Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить

❐ Операция на позвоночнике по поводу грыжи межпозвоночного диска.

❐ Артроскопическая операция колена по поводу повреждений менисков и связанных с этим болей.

Остановимся на этих трех позициях. В эту главу не войдет разговор о бессмысленных в большей части операциях по удалению камней желчного пузыря, вмешательствах по поводу банальных кист, небольших гемангиом, фиброаденом, «немых» миом и проч., и проч., и проч. Об этом в следующий раз.

Нет, не пепел Клааса жжет мое сердце, не традиционное соперничество между терапевтами и хирургами подвигло меня на написание этой главы. Мы все тут хороши! (Удивительный русский язык: фраза «мы все тут хороши» является полным синонимом выражения «мы все тут плохи».) Только у терапевта меньше возможностей нанести непосредственный вред, он не вооружен ножом.

1. Аблация

Начнем с аблации при мерцательной аритмии. Ablation можно перевести как «удаление», «устранение». Вспомним: что такое мерцательная аритмия?

Аритмия – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. Мерцательная аритмия в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия: при ней творится полный хаос, никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…

Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, каждый из двух его отделов (правый и левый) состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне и передает в желудочек, и собственно желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме работают они синхронно, одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемыми синусовым узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях в поисках выхода, начинают крутиться внутри них по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибриллируют, или «мерцают». Помните, один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени могут прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно – это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.

Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений: чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными. Они буквально захлебываются!

Что же с этой аритмией делать? «Как что? – скажете вы. – Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это выходило себе дороже!

Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут сами провоцировать аритмии. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), а то и просто фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!». Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.

Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами.

❐ Пациентам, у которых несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и проч.

❐ Пациентам, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.

В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а наурежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно!