Нулевой пациент. Случаи больных, благодаря которым гениальные врачи стали известными

Кто они, действующие лица медицины будущего? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно повторить историю, разделяя две большие области медицины – диагностику и уход, пути исторического развития которых очень расходились и редко когда сходились снова. Историю теологии нельзя сравнить с историей архитектуры только на том основании, что и в том, и в другом случае присутствуют соборы. Мы не должны смешивать историю диагностики с историей ухода за больными, как это часто происходит только потому, что обе – о лечении. Даже в наши дни успехи одной области редко бывают связаны с достижениями в другой.

Уход за больными существует миллионы лет – с полового размножения, с тех пор, как выживание потомства у некоторых видов зависело от родительских забот. У приматов, к которым относится и человек, каждый рано или поздно оказывается в роли ухаживающего. Поиск блох задолго предвосхитил 300 видов психотерапии. Матроны, цирюльники и зубодеры не стали дожидаться появления кесарева сечения и микрохирургии для оказания качественных услуг. В мире сотни профессий, связанных с уходом, а вот диагноз могут ставить только врачи. И наоборот, уход никогда не был и не будет исключительно медицинской сферой. Врачи имеют к нему малое отношение. Эмпатия, альтруизм и кооперация относятся больше к поведенческой сфере, и медики преуспевают здесь не лучше и не хуже других. Уход – явление биологическое и универсальное.

Что касается диагностики, она появилась с первыми формами культуры у животных. По всей видимости, шимпанзе умеют распознавать поражение кишечника паразитами, потому что они поедают неперевариваемые листья, чтобы в их ворсинки попались паразиты, а потом вывелись с калом. Homo sapiens перешел на новый уровень, сделав из диагностирования профессию. В отличие от ухода, который универсален и имеет врожденный характер, диагностирование – явление культурное и специфическое. Это наука, в которой врачи совершенствуются два-три столетия[55]. Они энергично отстаивают свое исключительное право на нее, и не без основания. Редко кто осмеливается оспаривать эту прерогативу.

Однако врачи неправы, когда требуют монополии в лечении, ведь плодотворный альянс диагностики и терапии – скорее случайность. Пастер ничего не знал об иммунологии. Большинство медикаментов были получены опытным путем до того, как стали известны их физиотерапевтические свойства. Цингу лечили лимоном до того, как открыли, что наш организм не вырабатывает витамин С. Смирительные рубашки заменили нейролептиками только благодаря случаю. И наоборот, многие лекарства, созданные по теоретически идеальной формуле, оказались неэффективными в клинической практике.

Мы можем выделить лишь очень короткий период, когда теоретическое диагностирование и лечение сочетались к вящей пользе здравоохранения. Он начинается в 1921 году с синтеза инсулина, которому предшествовало понимание патофизиологии диабета первого типа. Продолжился в 1940-х годах созданием антибиотиков, когда стала понятна патогенная роль микроорганизмов, в 1960-е годы – клиническими испытаниями нескольких инновационных лекарств. А заканчивается в 1980-е годы под воздействием главенства рынка над политикой и образованием, когда от бессилия, фатализма или желания отстраниться правительства позволили медицинской промышленности влиять на клиническую науку и задавать направления в диагностировании и уходе.

К счастью, господство рынка установилось, когда человечество достигло оптимальной продолжительности жизни благодаря многочисленным достижениям в технике, политике и социальной сфере. Немногие громкие скандалы, например, вокруг талидомида и еще некоторых других лекарственных средств (Distilb`ene, Vioxx, Mediator, глитазоны и т. д.), убили или нанесли вред тысячам людей, при этом не повлияв сколь-нибудь серьезно на систему здравоохранения.

Медицинские услуги оказываются сегодня огромным количеством исполнителей. Разброс в качестве – от строгих научных протоколов до всевозможных народных средств. Полки супермаркетов переполнены продуктами, этикетки которых расхваливают их лечебные свойства. Каждый вечер программа «Новости» объявляет о скором излечении одного из видов рака или орфанного заболевания. Магнетизм и гадание снова возникают из небытия и делят афиши со стволовыми клетками и моноклональными антителами.

Культура диагностики тоже изменилась, коснувшись двух крайних рубежей нашего общества изобилия. С одной стороны, диагноз стал обязательным; естественная смерть исчезла: врач должен вписать причину в свидетельство о ней. С другой стороны, диагноз перестал зависеть от ощущений пациента, потому что отныне болезни предлагают врачи, даже если больные не имеют никаких симптомов[56]: остеопороз или холестеринемия, аневризмы или рак ранней стадии. Болезни виртуальны, медицина больше не нуждается в больных.