Нулевой пациент. Случаи больных, благодаря которым гениальные врачи стали известными

Сентябрьским утром 1974 года некий Валерио Дагнелли пришел на прием к своему врачу, поскольку боль в спине стала нестерпимой. Люмбалгия – это несчастье рода человеческого, еще не привыкшего к прямохождению. Половина жителей деревни близ озера Гарда, как и вблизи всех остальных озер и морей, страдали от болей в пояснице. Ни медицина, ни хирургия не были в силах что-либо изменить в этой многотысячелетней истории. Люмбалгия – это манна небесная для врачей, которые, за неимением лучших средств[42], выписывают противовоспалительные или рекомендуют кинезитерапию[43], чтобы облегчить или обмануть боль.

В 1970-е годы врачи, воодушевленные прошлыми успехами медицины, взяли за правило предвосхищать просьбы пациентов, предлагая им пройти медосмотр, чтобы обнаружить скрытые болезни. Началась мода на медицинские обследования. Особенности ухода за больными не определяются исходя из жалоб пациентов, а диктуются биомедицинскими открытиями. Вы приходите на прием с фурункулом, а уходите с повышенным давлением; у вас мигрень, а на самом деле – рак предстательной железы; диарея – это лишь прелюдия к гиперхолестеринемии[44], а люмбалгия превращается в инсулиннезависимый диабет.[45] Эта мертвая зыбь коснулась и Валерио: боли в пояснице показались его врачу слишком обыкновенными, и тот назначил анализ крови. Анализы, результаты которых содержат много цифр после запятой, повышают уровень медицинской науки, позволяя врачу не сталкиваться с необъяснимыми и загадочными болезнями.

Как и на многих других, на врача Валерио Дагнелли накатила волна цифр. Он ценил удобство этой абстрактной торговли и уже предвкушал наживу. Задолго до него дельцы сообразили, что раз здоровых людей намного больше, чем больных, то профилактика поможет получать головокружительную прибыль. Инсулин и антибиотики стали настоящим чудом медицины, которое тем не менее имело скромный коммерческий успех: с одной стороны, пациентов было очень мало, а с другой – они выздоравливали слишком быстро. Меняя на свое усмотрение нормы для анализов крови и занимаясь лечением болезней исключительно воображаемых или потенциальных, рынок становился безграничным. В 1970-е годы коммерческая логика понемногу превращалась в академическую норму, и деревенские врачи не могли долго оставаться в стороне от такого перелома в медицинской практике. Не стала исключением и Лимоне-суль-Гарда.

Когда спустя несколько дней Валерио снова пришел к врачу с результатами анализов и непрекращающимися болями, тот не смог сдержать эмоций. Издать возглас, прежде чем дать объяснение, было бестактностью, но столь тонкая деонтология не была в ходу в 1974 году. Валерио почти начал сожалеть, что растрезвонил о своей люмбалгии.

Врач объяснил, что результаты анализа липидов крови были особенно неудовлетворительными и что у пациента повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Валерио попытался было задать глупый вопрос, не было ли это причиной болей в спине; он не настаивал, так как врач явно потерял интерес к его поясничным позвонкам. Очень часто единственный предмет вашего беспокойства не интересует врача, и, наоборот, то, что не оставляет его равнодушным, вам совершенно чуждо.

– Вряд ли это сердечно-сосудистое заболевание, – запротестовал Валерио, – в нашей семье их ни у кого нет, к тому же я мало курю и много двигаюсь.

Валерио не был простачком, он тоже был знаком со списком первичных факторов, повышающих риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: табак, сидячий образ жизни, лишний вес, чрезмерное потребление мяса и сахара. Однако он пока не знал, что луч прожектора сместился на вторичные факторы – гипергликемию, гиперхолестеринемию, гипертонию, – которые являлись следствием первичных факторов, но преподносились как независимые[46]. Такое соскальзывание причины в сторону чисел давало преимущества как медицинской науке и торговле, так и пациентам, для которых было ценно то, что смещение причины стесняло их в меньшей степени: отказ от курения и ходьба пешком не так привлекательны, как двухцветная пилюля. Производители могли предложить препараты, меняющие численные показатели и тем самым демонстрирующие немедленный эффект, когда не было необходимости ждать невозможного доказательства их эффективности в борьбе с потенциальной болезнью. Лечить число было изящно и удобно для всех. Успех медицины, социальный и коммерческий, который с тех пор не подвергался сомнению. Со стороны Валерио было бы дерзко и неосторожно попытаться оказать малейшее сопротивление этому беспощадному отлаженному механизму.

Несмотря на нерешительность и удивление Валерио, врач продолжал настаивать.

– Да-да, риск велик, потому что холестерин не в норме.

– ?

Валерио уже знал, что холестерин был самым популярным фактором риска, но пока не ведал, что холестерина теперь было два – хороший и плохой.

И вот врач добросовестно пустился в объяснения о биомедицине, особенности которой были разжеваны на занятиях для медицинских работников и снабжены кривыми и графиками на глазированной бумаге.