Общая психопатология

Здесь представлен опыт обобщающего понимания, в рамках которого суждения здорового человека о фактической ситуации и о судьбе больного смешиваются с высказываниями самих больных и некоторыми содержательными элементами их бредовых переживаний. Но этот опыт вовсе не обязательно отражает настоящее или истинное понимание больными своего собственного состояния; скорее он представляет собой рассмотрение самых ярких и показательных элементов болезни. осуществленное с точки зрения здорового человека.

§4. Понятия «здоровье» и «болезнь»

(а) О неопределенности понятия «болезнь»

Понятия «больной» и «здоровый» повсеместно используются для оценки явлений жизни, человеческих реакций и поступков, самих людей. Прибегая к этой паре понятий, люди сплошь и рядом демонстрируют наивную уверенность в своей правоте; в то же время разговоры о «больном» и «здоровом» часто вызывают реакцию боязливого отторжения. С одной стороны, людям свойственно издевательски «припечатывать» друг друга словечками, имеющими прямое отношение к психиатрической терминологии; с другой стороны, на самих психиатров люди часто косятся как на «прирожденных неучей», учредивших некое несерьезное подобие инквизиции. Иногда считается хорошим тоном всячески поносить «психиатрический подход»; но тот, кто таким образом выражает свое презрение к психиатрии, может, того и гляди, употребить термины типа «вырождение» или «сумасшествие» — для этого ему достаточно непосредственно столкнуться с соответствующего рода личностью, душевным или духовным проявлением.

Если мы попробуем собрать воедино многообразные примеры использования слова «болезнь», мы постепенно придем к осознанию того. до какой степени неопределенными остаются для нас слова «больной» и «здоровый». Всякий, кто прибегает к этим понятиям, рано или поздно сам загоняет себя в угол. В конечном счете он, как правило, указывает на медицину как на конечную инстанцию, способную дать «болезни вообще» эмпирическое и научное определение (или уже реально предложившую ряд таких определений). Но на деле о таком определении не может быть и речи. Врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая. Врач, как ученый, имеет дело с многообразными жизненными проявлениями и конкретными заболеваниями. То, какой смысл вкладывается в понятие «болезнь», зависит не столько от суждения врача, сколько от суждения пациента, а также от того, какие представления господствуют в соответствующей культурной среде. Это не слишком заметно в отношении большей части соматических заболеваний, но зато совершенно очевидно применительно к заболеваниям психики. Из двух лиц в сходном психическом состоянии один — как больной — вполне может оказаться в кабинете врача-невропатолога, а другой — как кающийся грешник, мучимый чувством вины. — в исповедальне. Во врачебной среде оживленно дискутировался вопрос о том, как отличать «болезнь» от «здоровья» в связи с так называемыми травматическими неврозами: при каких обстоятельствах лицам, пережившим несчастный случай, следует выплачивать финансовую компенсацию как «больным». Часто такие пациенты, исходя из материальных интересов, объявляют себя «больными», и такая самооценка вступает в противоречие с тем, как их оценивает общество. При этом в голове врача-эксперта борются друг с другом обе противоположности, и конфликт между ними обычно так и не удается разрешить.

(б) Оценочные и среднестатистические суждения

Анализируя множество разнообразных способов употребления слова «болезнь» в поисках «общего знаменателя», мы не найдем устойчивых признаков сходства между различными событиями, относимыми к сфере болезненного. Все случаи употребления понятия «болезнь» роднит оценочный момент: болезнь — это всегда (хотя и, возможно, в разных смыслах) нечто вредное, нежеланное и неполноценное.

Если мы хотим освободиться от оценочных понятий и суждений, мы должны попытаться определить болезнь эмпирически. Для этой цели подходит среднестатистическое понимание болезни. При таком подходе «здоровое» — это то, что проявляется в большинстве случаев, то есть среднее; соответственно, больное — это то, что встречается редко и отклоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый минимум. Впрочем, ниже будет показано, что и это не решает проблему.

(в) Понятие болезни в соматической медицине