Общая психопатология

Размышляя над всем сказанным и следуя ходу мыслей врача-исследователя, мы понимаем, что под «отклонением» такой врач подразумевает отступление не от среднестатистического показателя, а скорее от какого-то идеального понятия. Врач может не иметь предварительно выработанного ясного представления о «норме», но называя «болезнью», к примеру, зубной кариес, он руководствуется некоей идеей нормы. Такая идея не имеет ничего общего с понятием «среднего»; она вновь возвращает нас к категориям оценочного мышления. Наше знание о человеческом теле, однако, не предполагает никаких оценочных стандартов. «Норма» для нас — это лишь идея, и чем больше мы узнаем подробностей о взаимоотношениях органов, о различных структурах и функциях, тем в большей мере мы овладеваем этой идеей. Овладеть ею в полной мере — значит познать жизнь до конца. Изначально «здоровье» — это достаточно примитивное понятие, связанное с «последними» ценностями наподобие жизни, осуществления способностей и т. п. Чем больше мы узнаем о целесообразных взаимосвязях внутри живого тела- то есть, по существу, чем лучше мы знаем биологию человека, — тем дальше мы оказываемся от примитивной телеологии и, соответственно, тем ближе подходим к телеологии более развитой, которая позволяет нам до определенной степени уяснить понятие «здоровья» как биологической нормы, хотя и не раскрывает его до конца.

Общепринятые оценочные понятия здоровья и болезни, из которых исходит эмпирическая медицина, вступают в почти естественный конфликт с задачей выработки эмпирических медицинских понятий о конкретных биологических событиях и формах жизненных проявлений. Этот конфликт обусловлен главным образом тем фундаментально важным обстоятельством, что человек чувствует себя больным, знает или хочет знать, чем он болен, принимает определенную. установку по отношению к своей болезни. Конечно, наличие болезненных ощущений, как правило, согласуется с определенными объективными соматическими Данными. Но то, что человек затем принимает установку относительно своей болезни — то есть переходит от восприятия легкого недомогания к суждению типа «я болен», которое отражает либо представление о локальном нарушении внутри здорового, в общем, организма, либо осознание того, что болен организм в целом, — имеет большое значение для истории жизни пациента, но не играет особой роли с точки зрения соматического заболевания как такового. Конфликт появляется только в пограничных случаях. К таковым относятся, во-первых, случаи, когда при наличии объективных соматических данных человек не сознает себя больным или степень осознания им собственной болезни недостаточна (как, например, на ранних стадиях рака желудка, при глиоме сетчатки): поскольку ощущения больного, его общее состояние, характер его восприятий не предоставляют ему достаточной основы для выработки соответствующей установки, он начинает что-то понимать только благодаря сведениям, полученным от врача. Во-вторых, к пограничным относятся те случаи, когда человек чувствует себя серьезно больным, но это не подтверждается какими бы то ни было объективными данными. такой человек обращается к специалисту по внутренним болезням, но последний, ничего не обнаружив, объявляет его «нервным» и отсылает к невропатологу или психиатру. Итак, пограничными мы называем случаи, когда специалист по соматическим болезням выявляет несовпадение между, с одной стороны, характером и степенью выраженности объективных показателей и, с другой стороны, характером и степенью выраженности субъективного ощущения. В связи с такими случаями возникает задача определения меры субъективного ощущения, основанного на суждении, которое высказывается врачом. Для соматической медицины подобную задачу следует признать в принципе разрешимой.

Что касается душевных болезней, то здесь ситуация выглядит совершенно иначе и представляется в высшей степени проблематичной. В одних случаях объективные соматические данные о болезни вообще отсутствуют; в других — неадекватность установки является составной частью самой болезни. Есть и такие случаи, когда особые симптомы появляются как результат решения во что бы то ни стало заболеть.

(г) Понятие «болезнь» в психиатрии

Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизированию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.