Общественное здоровье и здравоохранение

Страховой риск – экономическое выражение вероятности наступления страхового случая.

Тариф медицинского страхования – это стоимость медицинских и иных услуг, определяющих рентабельность деятельности учреждений, их оказывающих.

Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской компании.

Страховой медицинский полис – это юридический документ, отражающий взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской компанией.

Медицинское учреждение (в системе медицинского страхования) – это юридическое лицо, имеющее право па медицинскую деятельность в объемах и на условиях, определенных аккредитацией. Медицинское учреждение – это субъект хозяйствования.

Субъекты МС:

1. граждане.

2. страхователь (граждане, лица занимающейся трудовой деятельностью, предприятия, органы местного самоуправления).

3. страховая медицинская организация.

4. медицинские учреждения.

Задачи страховых компаний:

1. Аккумулировать средства для оплаты медицинских услуг (средства от обязательного страхования, средства от добровольного страхования, средства за ущерб, нанесенный здоровью).

2. Осуществление расчетов за оказание медицинских услуг.

3. Определение и согласование цен на медицинские услуги.

4. Осуществление контроля за соблюдением нормативного уровня качества в соответствии с договором.

5. Осуществление контроля за объемом оказываемых услуг.

6. Осуществление контроля за привлечением средств за нанесенный ущерб.

7. Оказание финансовой, консультативной, экспертной помощи.

Оплата больничных услуг со стороны страховой компании:

1. оплата за койко-дни (при обязательном страховании);

2. оплата за набор медицинских услуг (при добровольном страховании);

3. компенсация расходов на основе сметы за базовый период (в России).

4. оплата за случай лечения.

Возникающие в связи с этим проблемы:

1. тяжелый больной (не укладывается ни в одну систему);

2. сравнение результатов деятельности различных служб здравоохранения (кто и сколько внес);

3. устранение зависимости результатов лечения и качества помощи от вида оплаты.

Виды страхования: добровольное и обязательное.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования:

1. добровольное всегда коммерческое, а обязательное – государственное;

2. добровольное – индивидуальное, а обязательное групповое (общественное);

3. тарифы при добровольном определяются документами между страхователем и пациентом, при обязательном определяется государством;

4. доходы при добровольном, для любой деятельности, при обязательном для основной деятельности.

Условия введения медицинского страхования:

1. правовое (наличие законодательства, которое регулирует взаимоотношения субъектов страхования).

2. экономическое (стабильная экономика).

3. организационное (подготовка пакета документов, которые регулируют взаимоотношения).

4. социально-психологическое (формирование менталитета медицинского персонала и населения).

Системы медицинского страхования: централизованная, децентрализованная, смешанная.

Германия, централизованная. Все граждане подлежат страхованию, деньги в региональные страховые фонды (национальные, профессиональные). Размер страхового фонда: 13% фонда заработной платы (50% предприятия, 50% рабочие). Работающие страхуют неработающих. Стоимость медицинских услуг определяется пунктом. Цена пункта контролируется государством. Лица с большими доходами не страхуются в обязательном страховом фонде (10% – они в условиях добровольного страхования). 3% в системе обязательного и добровольного страхования. Достоинство: равенство и доступность. Недостатки: отсутствие мотивации сохранения здоровья; отсутствие прямых взаимоотношений между пациентами и лечебным учреждением. Регуляторы взаимоотношений пациент – страхователь: ассоциация страховых касс; ассоциация врачей; государство.

Франция, децентрализованная. 80% граждан охвачено, 20% не охвачено или лишено. 75% расходов за медицинские услуги из страхового фонда, 25% граждане или добровольное страхование. Появляются мотивация сохранять здоровья.

Обязательное страхование не изучает исходное состояние здоровья, государство определяет страховой взнос. Здесь страховая компания изучает исходное здоровье, в результате и определяется сумма страхового взноса (вплоть до отказа, что не поощряется государством). Существуют прямые взаиморасчеты между пациентом и врачом. Пункт пересматривается 2 раза в год, контролируется государством. Если не хватает средств, страховая компания может взять кредит у государства, поэтому в зависимости от ситуации, пункт изменяется. Регуляторы: те же, что и в Германии.