Оксфордский справочник для клиницистов

Клинические проявления.Заболевание может начаться в любом возрасте (например, в виде сыпи у младенца в области подгузника), но средний возраст начала заболевания — 28 лет. Характерным поражением считается красная бляшка в области волосяного покрова, покрытая серебристыми чешуйками. Бляшки могут быть круглыми, каплевидными (как капли дождя), кольцевидными, в виде «географической карты». В паховой и подмышечной областях (т.е. в местах повышенного трения складок кожи) бляшки могут не приподниматься над поверхностью кожи — это иногда называют «перевернутым псориазом». Часто поражается кожа на разгибательной поверхности локтей и коленей. Если поражаются кисти и стопы, то там образуются стерильные пустулы (пальмарный пустулез) и трещииы кожи, что может резко инвалидизировать больного. Пустулез может возникнуть как проявление болезни (de novo) или в области предсуществующих бляшек. При этом состояние больного резко ухудшается, у него повышается температура тела, в периферической крови появляются лейкоцитоз и лимфопения. Примерно в 30 % случаев возникновение пустулеза бывает связано с отменой системного приема кортикостероидов. Резкое обострение псориаза может повести к тотальной эритродерме.

Признаки феномена Кебнера:физическая травма (например, ранки, давление от шляпы, солнечные ожоги, расчесы) вызывает образование псориатических бляшек линейной формы.

Признак Ауспитца: если чешуйку отковырнуть от псориатической бляшки, то показывается капелька крови, как после укола булавкой.

Псориаз вне кожи.Внекожные поражения при псориазе — серонегативная артропатия, образование неровностей и углублений на ногтях, формирование узелков на роговице, отеки, повреждение печени.

Факторы, способствующие началу болезни:стресс, травма, инфекция, прием хлорохина, р-6локаторов и препаратов лития.

Дифференциальный диагноз.Псориаз нужно дифференцировать от грибковой инфекции (с. 730), плоского лишая (в этом случае папулы имеют тенденцию возникать на сгибательныхповерхностях, на них могут быть небольшие полоски, стрии); от грибовидного микоза (для дифференциальной диагностики может понадобиться биопсия), себорейного дерматита [при этом нет отдельных бляшек, однако возможен феномен накладывания («оверлап»), когда у некоторых больных поражение кожи начинается как типичный себорейный дерматит, который в последующем превращается в псориаз] [2].

Лечение.Прежде всего необходимо разъяснить больному [3] суть заболевания, составить рациональный режим труда и отдыха и устранить триггерные причины (если это возможно). Местно применяют кортикостероиды в комбинации с каменноугольной смолой (или дегтем), иапример, в виде препарата «Альфазил НС»® (Alphosyl НС®) — крема, содержащего 0,5 % гидрокортизона и 5 % каменноугольной смолы. Так как смола оставляет трудно отстирываемые следы на одежде и белье больного, а длительное использование стероидного крема может вызвать атрофию кожи, особенно при применении на лицо или на сгибательные поверхности конечностей, препарат наносят только на типичные псориатические бляшки параллельно с кратковременным использованием дитранола (Dithra-hol): 0,1 % крем дитранола осторожно накладывают на очаг поражения, а сверху покрывают марлевой салфеткой для того, чтобы дитраноловый крем находился в контакте с очагом поражения в течение 1 ч, затем крем смывают. Крем применяется таким образом ежедневно в течение 4 нед. Концентрация его постепенно увеличивается каждые 48 ч (0,25 % — 0,5 % — 1 %). В результате такой методики применения не возникает ни жжения, ни раздражения кожи. Предостережение:не наносите на кожу лица и сгибательных поверхностей или на участки воспаленной кожи. Тщательно обмывайте ванночку, чтобы не запачкаться.

Облучение длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами(после приема псоралена или использования коротковолновых ультрафиолетовых лучей, но уже без приема псоралена) — оба метода лечения могут оказаться весьма полезными, однако при этом в дальнейшем нельзя игнорировать проблемы старения кожи и тенденции к нео-плазии. Данное лечение особенно показано больным с тяжелым псориазом в возрасте старше 45 лет [1].

Цитотоксические препараты:псориаз, приводящий к инвалидиза-ции больного, может быть показанием для применения метотрексата в дозе 10—25 мг еженедельно внутрь (будьте бдительны в отношении его взаимодействия с ко-тримоксазолом и нестероидными противовоспалительными препаратами; при таком лечении ежегодно нужно производить биопсию печени, чтобы выявить те 5 % больных, длительно употребляющих данный препарат, у которых развивается цирроз печени); может также развиться гидроксурия. Необходимо следить за лейкоцитарной формулой.

Экзема (или «дерматит»)