Оксфордский справочник для клиницистов

• Состояния с фиксированным сердечным выбросом.

• Гиповолемия/шок.

• Порфирия.

Проблемы.Внутриартериальная инъекция вызывает боль и побледнение конечности ниже уровня инъекции в результате артериального спазма, за которым могут последовать ишемическое повреждение конечности и ее гангрена; часто это бывает после неотвратимого повреждения плечевой артерии в передней локтевой ямке.

Лечение.1.Оставьте иглу в артерии и введите а-адреноблокатор, например толазолин (Tolazoline) (5 мл 1 % раствора) или новокаин (10 —20 мл 0,5% раствора). 2.Выполните (сами или попросите это сделать опытного коллегу) блокаду плечевого сплетения или звездчатого ганглия. (Эти меры должны обеспечить расширение кровеносных сосудов и уменьшить степень ишемии.) 3. Внутривенно необходимо ввести гепарин для остановки формирования тромба. 4.Для снятия боли внутривенно можно ввести омнопон (его Р ₂-эффект обусловливает вазодилатацию). 5. Отложите хирургическое вмешательство, пока терпят обстоятельства.

Если тиопентал-натрий попадает экстравазально, то возникают резкая боль и местный некроз тканей. Данный участок следует сразу же инфильтрировать раствором гиалуронидазы в дозе 1500 ME.

Такой препарат должен быть стабильным в растворе, быть водорастворимым, иметь длительный период полураспада и не вызывать боли при внутривенном введении. Он не должен раздражать окружающие ткани при экстравазальном попадании, редко вызывать тромбозы, при внутриартериальном введении препарата допустимо ощущение легкой боли, которая позволяет убедиться в том, что раствор вводится внутрнартернально.

• Он должен действовать быстро.

• Окончание действия на организм такого препарата должно быть быстрым и полным, без «хвоста» последействия.

• Он не должен провоцировать феномена возбуждения.

• Если препарат, помимо прочего, обладает еще и аналгезирую-щим эффектом, то это, несомненно, его преимущество.

• Респираторный и кардиоваскулярный эффекты должны быть минимальными.

• Он не должен взаимодействовать с другими анестетиками.

• Желательно, чтобы к нему не было повышенной чувствительности.

• Он не должен обладать «послеоперационными феноменами», например, вызывать рвоту или галлюцинации.

Такого совершенного препарата, к сожалению, не существует.

Другие средства для внутривенной анестезии

Метогекситон(период полураспада — 5 ч). Этот представитель барбитуратов сходен с тиопентал-натрием.

Дозы:1 мг/кг. При введении препарата часто возникает боль, пациент может невольно совершать движения. Метаболизм метогексито-на осуществляется быстрее, чем тиопентал-натрия, поэтому быстрее происходит и восстановление после наркоза. Поэтому метогекситон — более подходящий препарат для «пациентов одного дня». Противопоказания те же, что и для тиопентал-натрия, но, помимо того, его не следует назначать больным с эпилепсией, поскольку метогекситон может провоцировать эпилептические припадки у чувствительных пациентов.

Этомидат(период полураспада— 3,5 ч). Это карбоксилированный имидазол.

Доза:0,2—0,3 мг/кг. Не вызывает высвобождения гистамина. Обладает кратковременным действием. Мало влияет на сердечно-сосудистую систему, пригоден для повседневной хирургической практики, показан пациентам пожилого возраста и лицам с нарушениями сер-дечно-сосудиетой системы.

Кетам ин(период полураспада — 2,2 ч). Это производное фенилциклидина.

Доза:1—2 мг/кг. Наркотизирующее действие наступает через некоторое время. Однако при использовании данного анестетика возможны гипертонус и саливация, следует поддерживать ларингеальные рефлексы. Выхождение из наркоза происходит медленно. К нежелательным феноменам относятся бред, галлюцинации, кошмары, особенно если они возникают в период выхождеиия из наркоза. Сердечный выброс, как правило, не изменяется или увеличивается. Кетам и н удобен для применения в «нестандартных», «полевых» условиях, поскольку его можно вводить внутримышечно, он вызывает глубокую аналгезию, неосложненную шоковым состоянием. Кетамин не следует назначать больным с гипертензией, лицам с указаниями на инсульт в анамнезе, пациентам с повышенным внутричерепным давлением (последнее повышается еще больше), а также больным с пенетрирующим повреждением глаза в недавнем прошлом (имеется риск повышения внутриглазного давления). Не применяют этот препарат и у психиатрических больных. Следует избегать инфильтрации им тканей вместе с адреналином.

Пропофол.Этот дериват фенола получают из соевого масла и фосфатид ов яиц.

Доза:2 мг/кг. Быстрая инъекция препарата может спровоцировать гипотензию. Действует и метаболизируется пропофол быстро. Используется в повседневной поликлинической хирургической практике, при кратковременных процедурах.

Противопоказания:крайние возрастные группы, аллергия к яйцам.

Нервно-мышечные блокаторы

Эти лекарственные вещества действуют на постсинаптические рецепторы в местах нервно-мышечных соединений. Существуют две основные группы этих препаратов.