Оксфордский справочник для клиницистов

Предоперационная оценка состояния больного

Цели.• Оценить и сбалансировать риск анестезии.

• Твердо убедиться в том, что пациент способен перенести анестезию.

• Определить тип анестезии и аналгезии.

• Успокоить больного.

Предоперационный визит анестезиолога к больному.Во время этого визита врач-анестезиолог должен оценить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного, его физическую выносливость, сопутствующие болезни, проводимую лекарственную терапию и наличие аллергии.

Нужно изучить историю болезни пациента: не переносил ли он инфаркт миокарда, не страдал ли сахарным диабетом, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, ревматизмом, эпилепсией, желтухой и т.д. В случае необходимости следует также оценить специфический риск, например, при беременности. Нужно выяснить, переносил ли больной наркоз в прошлом и не было ли каких-нибудь послеоперационных проблем (тошнота, тромбоз глубоких вен?). Не подвергался ли больной недавно общей анестезии? (Не следует повторно использовать фторотан ранее чем через 6 мес)

Семейный анамнез.Необходимо спросить больного, не страдают ли родственники злокачественной гиперпирексией (с. 972); миото-нической дистрофией, порфирией, холииэстеразной патологией, серповидно-клеточной анемией? При необходимости надо провести соответствующие тесты. Следует выяснить у больного, нет ли у него страха и тревоги?

Фармакологический анамнез.Спросите больного, не страдает ли он аллергией к какому-либо лекарству, антисептику и т.д.

Антибиотики.Неомицин, стрептомицин, канамицин, полимиксин и тетрациклины могут увеличивать длительность нейромышечной блокады.

АнтикоагулянтыБудьте осторожны при осуществлении местной анестезии. Определите время свертывания крови.

$-Адреноблокаторы.Не следует прекращать прием препаратов, включая и день операции. Они уменьшают лабильность реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Контрацептивные пилюли.Прекращать их прием не нужно (если только речь не идет о больших хирургических вмешательствах). Порекомендуйте больной как можно раньше начать двигаться, это поможет предупредить развитие тромбоза глубоких вен (с. 953).

Дигоксин.Его прием следует продолжить, включая утро в день операции. Необходимо следить за проявлениями интоксикации и определить концентрацию калия в крови. Суксаметоний увеличивает содержание ионизированного калия в сыворотке крови, что может повести к желудочковым аритмиям у полностью дигитализирован-

ного пациента. Потенцирование ваготонических эффектов дигиталиса фторотаном и неостигмииом может быть ускорено повышением уровня кальция в крови и низким содержанием в ней калия.

Диуретики.Учитывайте возможность гипокалиемии. Следите за содержанием мочевины и электролитов в крови (а также за уровнем бикарбонатов в плазме).

Инсулин.Если больной принимает препараты длительного действия, то перед операцией стабилизируйте его состояние препаратами короткого действия. Утром перед операцией наладьте внутривенное вливание 5 % раствора декстрозы с добавлением хлористого калия.

Левадопа.Может быть причиной аритмий при общем наркозе.

Литий. Прием препаратов лития следует прекратить за 3 мес до операции. Литий может потенцировать нервно-мышечную блокаду и вызвать аритмии. Помните о послеоперационной токсичности лития и возможности дисбаланса мочевины и электролитов в крови. См. с. 462.

Ингибиторы МАО.Их применение следует прекратить за 3 нед до операции. Взаимодействие с наркотическими или анестезирующими средствами может повести к гипотоническим или гипертоническим кризам.

Офтальмологические препараты.Антихолинэстеразы, применяемые при глаукоме [например, экотиопат-иодин (Ecothiopate iodine)], могут вызвать повышенную чувствительность и увеличить продолжительность действия лекарственных препаратов, метаболизируемых холин-эстеразами, например суксаметония.

Перорально принимаемые гипогликемические препараты.Прием хлор-пропамида следует прекратить за 24 ч до операции (у него длительный период полураспада).

Стероиды.Если больной до операции принимал кортикостероиды или лишь недавно прекратил их прием, то периоперационный период необходимо обеспечить «прикрытием»(с. 954).

Трициклические антидепрессанты.Они усиливают эффекты адрена-лина/норадреналина, обусловливая антихолинергические эффекты и вызывая тахикардию, аритмии и падение артериального давления.

Подбодрите больного, информируйте обо всем и получите его письменное согласие на операцию (например, на орхиэктомию при ор-хипексии; или информируйте больного, которому предстоит тирео-идэктомия, о риске повреждения нерва).