Оксфордский справочник для клиницистов

Показания для амниоцентеза.Значительный (с акушерских позиций) возраст матери (если мать старше 35—37 лет, то у плода повышен риск развития синдрома Дауна); у предыдущего ребенка был выявлен дефект формирования нервной системы (последующие плоды поражаются с частотой 1:20), повышение уровня сх-фетопротеи-на у матери (с. 304); случаи, когда один из родителей является носителем пропорциональной хромосомной транслокации (1 из 4— 10 шансов на соответствующую патологию плода); риск наследования по рецессивному типу метаболических заболеваний (в настоящее время могут распознаваться 70 метаболических расстройств); мать — носительница заболевания, связанного с Х-хромосомой (для заблаговременного определения пола плода). Частота выкидышей после проведения амниоцентеза составляет 1—2 %.

Многоплодная беременность

Двойни встречаются с частотой 1:80 беременностей, из которых 33 % составляют однояйцевые близнецы. Тройни встречаются с частотой 1:6500 беременностей. К предрасполагающим факторам относятся следующие: предшествующие двойни, двойни в семейном анамнезе (только двуяйцевые близнецы), возраст матери (менее 20 лет — 6,4:1000, более 25 лет— 16,8:1000), медикаментозная индукция овуляции; расовая принадлежность (1:150 — среди лиц японской популяции, 1:50 — среди представителей негроидной расы).

Диагностика.На ранних сроках беременности можно определить, что матка большего размера, чем это должно быть на данной стадии; пациентка предъявляет жалобы на неукротимую рвоту. На поздних сроках беременности может проявиться многоводие. Характерны такие признаки: прощупывание более двух полюсов, что соответствует множеству плодных частей, выслушивание двух фетальных сердцебиений (достоверно в том случае, когда сердцебиения различаются по частоте более чем на 10 уд/мин). Диагноз может быть поставлен или подтвержден при ультразвуковом исследовании.

Осложнения в ходе беременности.Многоводие (с. 156); чаще возникают преэклампсия (в 30% случаев при двойнях, в 10% при одном плоде) и анемия (повышена потребность в железе и фолиевой кислоте). Чаще встречается кровотечение в предродовом периоде, вызванное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты (большая плацента).

Осложнения, касающиеся плода.Основной проблемой является недоношенность — одна из причин того, что перинатальная смертность при многоплодии в 4—11 раз выше, чем при родах одним плодом. Средняя продолжительность беременности при двойнях составляет 38 нед, при тройнях — 36 нед, а если плодов четыре — 34 нед. Легковесные для своего возраста дети (с. 136) при многоплодии встречаются чаще (скорость роста до 29-й недели беременности не отличается от таковой при беременности одним плодом, однако затем она замедляется). Пороки развития при многоплодии встречаются в 2—4 раза чаще. При двойне в условиях монохориона (однояйцевые близнецы) особенности распределения смешанного кровоснабжения могут обусловливать несоизмеримость размеров близнецов и ситуацию, когда один из них рождается плеторичным (в результате чего у него впоследствии развивается желтуха новорожденных), а другой — анемичным. Если один из плодов погибает внутриутробно, то он может трансформироваться в так называемый мумифицированный плод, который позже может абортироваться или же родиться преждевременно.

Осложнения родов.Чаще всего это кровотечения в послеродовом периоде (в 4 % родов одним плодом, в 10 % — при двойнях). Нередки случаи неправильного предлежания одного или обоих плодов. Головное предлежание обоих плодов встречается в 45% случаев;

головное предлежание 1-го плода и ягодичное 2-го — в 39%; ягодичные предлежания обоих плодов — в 9 %; головное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го —в 5 %, ягодичное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го — в 2 % и поперечные положения обоих плодов в 2% родов. Разрыв предлежащих сосудов, повышенная частота выпадения пуповины (в 0,6% случаев при родах одним плодом, в 2,3 % при родах двойней), преждевременная отслойка плаценты и гипертрофия пуповины (обычно при монозиготных близнецах) — все это может вызвать затруднения в родах. Несмотря на современные технологии, в некоторых случаях двойни остаются своевременно нераспознанными, акушерский персонал оказывается неподготовленным, а синтометрин (Syntometrine) может быть применен в неподходящий момент, что в итоге неоправданно затягивает время рождения второго плода.