Оксфордский справочник для клиницистов

Тактика ведения многоплодной беременности.С помощью ультразвукового исследования следует установить точный диагноз. В ходе беременности необходимо обеспечить организм матери дополнительным количеством железа и фолиевой кислоты, создать женщине необходимый режим покоя и отдыха. При помощи ультразвуковых исследований контролируют динамику роста плода. По достижении срока в 40 нед рассматривают вопрос об индуцировании родов. Устанавливают катетер для внутривенных инфузий в ходе родов и обеспечивают участие анестезиолога в родах. Педиатры (желательно по одному на каждого из близнецов) должны присутствовать при родоразрешении на случай, если возникнет необходимость в оживлении новорожденных (второй по счету близнец подвержен более высокому риску асфиксии).

Отличительные признаки однояйцевых и разнояйцевых двоен.Однояйцевые двойни всегда одного пола, а под мембраной децидуальной оболочки содержится два амниона и только один хорион (в сомнительных случаях следует провести гистологическое исследование).

Тазовое предлежание

Тазовое предлежание— наиболее распространенное неправильное предлежание плода. Хотя на 20-й неделе беременности в тазовом предлежании находятся до 40 % плодов, уже к 32-й неделе — только 25 %, а ко времени родоразрешения — лишь 3 %. Для нормального течения беременности характерно перемещение ягодиц плода в сторону дна матки. Условиями, предрасполагающими к тазовому пред-лежанию, являются суженный таз, двурогая матка, фибромиомы матки, предлежание плаценты, маловодне, spina bifida (открытая или покрытая кожей расщелина позвоночника; отсутствие дуг нескольких позвонков, главным образом в поясничном отделе) или гидроцефалия плода. При ультразвуковом исследовании можно установить причину неправильного предлежания и разработать соответствующую тактику ведения такой беременности.

Разгибательное тазовое предлежаниевстречается наиболее часто. Такие младенцы предлежат ножками, согнутыми в бедрах и разогнутыми в коленях.

Сгибательное тазовое предлежание—младенец сидит с согнутыми бедрами и коленями таким образом, что предлежащая часть представлена одновременно ягодицами, наружными половыми органами и ногами (ступнями). Ножное предлежаниенаименее распространено. Предлежащей частью при этом являются ноги (ниже щиколоток), риск выпадения пуповины наибольший (5—20 %).

Диагноз тазового предлежанияследует установить еще в предродовом периоде. Мать может жаловаться на боли под ребрами. При пальпации определяется продолговатое положение плода, в тазе не прощупывается головка, а в области дна матки определяется гладкая округлая масса (голова плода), которая может баллотировать — при этом возникает ощущение, сходное с таковым, возникающим при попытке утопить яблоко в резервуаре с водой.

Наружный поворот на головку.Одновременно обеими руками отодвигают ягодицы плода от входа в малый таз по направлению к дну матки, а головку, наоборот, — к входу в таз. Не следует поворачивать плод в случае, если не планируются роды через естественные родовые пути. Наружный поворот на головку выполняют на 34— 36-й неделе беременности. Этот маневр позволяет добиться того, что ко времени родов меньшее число плодов находится в тазовом предлежании [1]. Противопоказаниями для наружного поворота на головку являются предлежание плаценты, многоплодие, кровотечения в предродовом периоде, маленький размер плода, не соответствующий сроку беременности; рубцовые изменения в матке у матери, преэклампсия или артериальная гипертензия (повышен риск преждевременной отслойки плаценты); отягощенный акушерский анамнез матери. Резус-отрицательным пациенткам вводят анти-D (250 ед.).

Способ родоразрешения.В некоторых родильных отделениях всем первородящим женщинам с тазовым предлежанием плода выполняют кесарево сечение. Другими показаниями для кесарева сечения являются преждевременные роды; масса тела плода более 3,5 кг; сахарный диабет; тяжелая преэклампсия; внутриутробная задержка роста; отягощенный акушерский анамнез; аномалии развития таза; неспособность к естественному переходу из первого во второй период родов; неспособность к опусканию предлежащего места во втором периоде родов; дистресс-синдром плода.