Оксфордский справочник для клиницистов

Диагностика. Предполагать наличие эндометриоза следует в том случае, если при влагалищном исследовании выявляются фиксированная матка в положении ретроверсии либо узлы в крестцово-маточных связках, а также общая болезненность. Для аденомиоза типична увеличенная, мягкая, болезненная матка. Отдифференцировать эндометриоз от хронической инфекции помогает лапароскопия, выявляющая типичные кисты.

Лечение. При протекающем бессимптомно эндометриозе лечения не требуется. В противном случае необходимо гормональное и/или хирургическое лечение. Гормональное лечение направлено на подавление овуляции на период в 9—12 мес, в течение которого происходит атрофия очагов. Даназол в дозе 300 мг каждые 24 ч внутрь достаточно эффективен, однако возможны неприемлемые побочные эффекты (в виде андрогенного эффекта). Обратимую искусственную менопаузу вызывают приемом аналогов ЛГ-рилизинг-гормона, например бусерелина в форме назального спрея в дозе 100 мкг каждые

4 ч (метод весьма дорогостоящий и не имеет лицензии). Побочные

эффекты: «приливы», сухость влагалища. Гестагены, например нор-этистерон в дозе 5—10 мг каждые 12 ч внутрь длительно, могут на время приема ликвидировать симптомы.

Объем хирургического вмешательства колеблется от локального иссечения или диатермии ткани эндометрия до полной гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, что зависит от степени поражения и желания женщины иметь в будущем детей.

1. D. Barfow, 1988, in Women’s Problems in General Practice, OUR

Пролапс

Пролапс возникает в том случае, когда ослабление поддерживающих структур тазовых органов делает возможным их выпадение из влагалища. Слабость может быть врожденной, но чаще является результатом напряжения в детском возрасте. Ослабление возникает также в результате плохо выполненного ушивания промежности (с. 192). Оно усиливается в результате атрофии в период менопаузы, при кашле и напряжении. Подобное явление причиняет неудобства, но не представляет угрозы для здоровья. Типы пролапсов выделяют по «выпавшему» органу. У одного больного могут наблюдаться пролапсы нескольких типов.

Грыжа мочевого пузыря. Пролабируют верхняя передняя стенка влагалища и прилегающий к ней мочевой пузырь. Вызванная этим задержка мочи может обусловливать учащенное мочеиспускание и дизурию.

Уретроцеле. Если пролабирует передняя нижняя стенка влагалища, то смещается уретра, что приводит к нарушению деятельности сфинктеров (с. 90) и недержанию мочи в момент стресса. Наблюдается ли недержание мочи, когда больная смеется?

Ректоцеле. Средняя часть задней стенки, прилегающей к прямой кишке, может пролабировать через ослабленный levator ani. Часто протекает бессимптомно, но в ряде случаев перед дефекацией больной приходится убирать пролабировавший орган, вводя палец во влагалище.

Энтероцеле. Выпадение верхней задней стенки влагалища может повлечь за собой выпадение петель кишечника.

Выпадение матки. При 1 степени пролапса шейка матки остается в пределах влагалища. При 11 степени она выходит из влагалища, когда больная стоит или напрягается. При 111 степени (выпадение) матка находится вне пределов влагалища. Влагалище ороговевает, а на шейке матки могут образовываться язвы.

Клинические проявления. Чувство «натяжения» или ощущение «чего-то спускающегося вниз» усиливается с каждым днем. В зависимости от типа пролапса наблюдаются циститы, учащенное мочеиспускание, недержание мочи при стрессах и трудности при дефекации. Осмотрите стенки влагалища с помощью зеркал Sims в положении больной лежа на левом боку и попросите ее натужиться, чтобы увидеть пролапс.

Профилактика. Уменьшение числа родов, контроль за массой тела, внимательный осмотр мышц дна таза после родов.

Лечение. Пролапс средней степени может быть до некоторой степени «исправлен» путем уменьшения внутрибрюшного давления, поэтому убедите больную похудеть, бросить курить и не напрягаться. Тонус мышц усиливается в результате упражнений или физиотерапии и, если больная находится в постменопаузе, местного применения эстрогенов, например крема, содержащего 0,01 % диеноэстрола (Dienoestrol) (по мере необходимости начать с двух раз в неделю).

Выраженный пролапс лучше всего корректировать хирургическими методами. Восстановительные операции (с. 92) позволяют иссечь ослабленную ткань и усилить поддерживающие ткани, но при этом уменьшается ширина влагалища. Если больная сексуально активна, во время операции следует найти компромисс между уменьшением степени пролапса и сохранением ширины влагалища.