Оксфордский справочник для клиницистов

Наиболее часто встречающимися офтальмологическими проблемами у больных с сахарным диабетом являются катаракта и ретинопатия. Практически при этом заболевании может быть поражена любая часть глаза. У 30 % больных сахарным диабетом уже возникли проблемы со зрением, когда основное заболевание лишь начинается. При этом в хрусталиках уже отмечается тенденция к повышению коэффициента рефракции (может быть в связи с дегидратацией), в результате чего возникает относительная миопия. По мере того как сахарный диабет становится контролируемым (благодаря лечению), коэффициент рефракции уменьшается и зрение становится более гиперметропическим. Так что очки такому больному следует выписывать лишь тогда, когда диабет станет контролируемым.

Неврологические нарушения, имеющие отношение к зрению.

При сахарном диабете возможны параличи глазодвигательных нервов, причем чаще всего поражаются VI и III пары (при параличе III черепного нерва зрачки не поражаются). Могут иметь место также синдромы Горнера и Аргайлла Робертсона (с. 610).

Структурные изменения в глазу. Сахарный диабет может стать причиной катаракты. Чаще всего это преждевременная старческая катаракта, но катаракта может развиться и у молодых людей, страдающих диабетом, в самом начале заболевания. В последнем случае хрусталики поглощают очень много глюкозы, которая под влиянием фермента альдолазредуктазы превращается в сорбитол. Сорби-тол же не может диффундировать через ткани хрусталика, вследствие чего в нем увеличивается осмотическое давление. Это обусловливает задержку в хрусталике воды, что приводит в свою очередь к разрыву волокон в тканях хрусталика, после чего и начинает развиваться катаракта. При сахарном диабете, хотя и редко, но может поражаться и радужка, в этом случае начинается новообразование в ней сосудов (рубеоз), а если это приводит к блокированию дренажа жидкости, то может возникнуть и глаукома.

С течением времени развивается ретинопатия. Фоном для непроли-феративной ретинопатии могут явиться геморрагии, экссудаты и микроаневризмы. Микроаневризмы — это выпячивания в стенках капилляров. В этих участках через стенки капилляров просачиваются плазма и липиды, которые обнаруживаются при офтальмоскопии в виде «плотных» экссудатов. «Мягкие» экссудаты образуются в областях небольших, но глубоких инфарктов сетчатки. Пролифера-тивная ретинопатия, которая может быть обнаружена у инсулинзависимых больных диабетом после 5—20-летнего течения заболевания, характеризуется появлением вновь образованных сосудов около диска зрительного нерва — как ответной реакцией на ишемию. Наблюдается также фиброз. В последующем имеется риск кровоизлияний (из вновь образованных сосудов) и отслойки сетчатки (вследствие фиброза).

Слепота. В Великобритании слепота больных сахарным диабетом занимает шестое место среди других причин слепоты. Слепота в таких случаях может быть результатом появления различных отложений на желтом пятне, кровоизлияний в стекловидное тело, отслойки сетчатки или вторичной глаукомы в результате рубеоза радужки. Фоновая ретинопатия при сахарном диабете также может угрожать потерей зрения, иногда при этом вокруг желтого пятна формируется экссудат или возникает его отек. Еще большую угрозу потери зрения таит в себе пролиферативная ретинопатия — 4 % пациентов с новообразованием сосудов подвержены риску ослепнуть через год, но их число возрастает до 37 %, если к этому процессу присоединяются еще и фиброз или кровоизлияния.

Лечение. Адекватное лечение сахарного диабета может предупредить развитие новообразования сосудов. Необходимо также корригировать сопутствующие гипертензию и гиперлипидемию. Необходим скрининг в отношении ретинопатии, для чего больные сахарным диабетом должны регулярно консультироваться у окулиста (например, 1 раз в год, если глазное дно нормальное) или им следует делать ретинальную фотографию. Последняя является дешевым и эффективным методом скрининга, она легко выполнима, расширения зрачка не требуется. Для лечения макулопатии и новообразования сосудов может быть применена фотокоагуляция ксеноновой дугой или лазером.

Системные заболевания нередко проявляют себя поражением глаз, так что в отдельных случаях именно исследование глаза офтальмологом заставляет предположить системное заболевание.