Оксфордский справочник для клиницистов

Редкостью также является отсутствующее или короткое влагалище, но эти аномалии возможно исправить хирургическим путем. Пленка у входа во влагалище, где сливаются система мюллеровых протоков и мочеполовая (девственная плева), может быть неперфорируе-мой. Клинически при этом наблюдается первичная аменорея с ежемесячно повторяющимися абдоминальными болями и вздутием живота. Девственная плева выполняет как бы роль плотины, препятствующей оттоку менструальной крови (гематокольпос). Симптомы исчезают при рассечении мембраны и удалении крови.

► С патологией половых органов часто соседствует патология мочевыделительной системы, поэтому следует проводить как внутривенную урографию, так и ультразвуковое исследование.

Яичник. Тонкий, рудиментарный яичник в виде «полоски» наблюдается при синдроме Тернера (с. 938). Яичники отсутствуют при синдроме феминизации при мужском псевдогермафродитизме (тестикулярная феминизация), но примитивные пробы обычно положительные (с. 294). Остатки развивающейся ткани (например, системы вольфова протока) могут приводить к образованию кист вокруг яичника и в широкой связке.

Ретроверсия матки

Примерно у 20 % женщин матка находится в положении ретроверсии и ретрофлексии, что не мешает ей быть абсолютно подвижной. Ее трудно пропальпировать при бимануальном исследовании, для этого, надавливая на шейку, матку нужно низвести в положение антеверсии. Изменение положения не приводит к осложнениям, за исключением (редко) случаев, когда на 12-й неделе беременности матка не поднимается из таза, что проявляется чувством дискомфорта и задержкой мочи, например, на 14-й неделе беременности;

симптомы исчезают после катетеризации мочевого пузыря или в том случае, если беременная лежит на животе.

Воспаление в тазе (вследствие инфекции или эндометриоза) иногда приводит к образованию спаек, которые могут «перетянуть» матку в положение ретроверсии. Больная может предъявлять жалобы на дисменорею, диспареунию или бесплодие, проблемы, которые могут быть устранены только путем лечения основного заболевания.

Нормальная менструация

Пубертатный период — время развития вторичных половых признаков. В последовательном порядке вначале развиваются молочные железы, затем происходит оволосение лобка и в последнюю очередь — рост волос под мышками. После этого начинаются месячные (менархе) — между 10 и 16 Ч₂ годами и наблюдается активный рост.

Менструальный цикл (рис. 2). Цикл контролируется гипоталамо-гипофизарной осью. Периодическая продукция гонадотропин-рили-зинг-гормона гипоталамусом стимулирует выработку гипофизом гонадотропинов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и люте-инизирующего гормона (Л Г), Последние в свою очередь стимулируют яичники, вырабатывающие эстрогены и прогестерон. Овариальные гормоны модулируют выработку гонадотропинов посредством обратной связи с гипоталамусом и гипофизом.

Первый день цикла является первым днем менструации. Продолжительность цикла варьирует в широких пределах; только у 12 % женщин он равен 28 дням. Циклы, следующие непосредственно за менархе и предшествующие менопаузе, как правило, нерегулярные. В первые 4 дня цикла высокое содержание ФСГ стимулирует образование в яичнике первичного фолликула. Фолликул вырабатывает эстроген, который стимулирует образование тонкого, железистого «пролифе-ративного» эндометрия и цервикальной слизи, способной пропускать сперму. Слизь становится прозрачной и вязкой (как белок сырого яйца) и при высыхании на стекле напоминает листья папоротника из-за высокого содержания солей. Эстрогены также регулируют образование ФСГ и ЛГ по типу отрицательной обратной связи.

За 14 дней до начала менструации (на 16-й день при 30-дневной продолжительности цикла) уровень эстрогена достигает величин, достаточных для стимуляции максимального выброса ЛГ. Это приводит к овуляции. После выхода яйцеклетки первичный фолликул образует желтое тело и начинает вырабатывать прогестерон. Под влиянием прогестерона выстилающий матку эндометрий подготавливается к имплантации: он становится толще, железы приобретают извитость («секреторная фаза»). Цервикальная слизь становится вязкой и готовой к принятию спермы, не образуя больше «папоротника». Вырабатываемый прогестерон влияет на продукцию эндометрием простагландинов: nrF_2a вызывает вазоконстрикцию и контракцию миометрия; nrF₂ (содержание его возрастает при менорраги-ях) — вазодилатацию. Если яйцеклетка не оплодотворяется, желтое тело отторгается и уровень гормона снижается. Это приводит к спазму извитых артерий в эндотелии матки и его отторжению — происходит менструация.

Менструация. Представляет собой кровотечение и отторжение эндометрия. Длится 2—7 дней с максимальной выраженностью вначале. Нормальная кровопотеря обычно составляет 20—80 мл, в среднем 28 мл. Специальные вещества, образуемые в эндометрии, препятствуют свертыванию крови.