Оксфордский справочник для клиницистов

• Атония матки с кровотечением в послеродовом периоде в анамнезе. • Задержка отхождения плаценты или ее дольки. • Та или иная анестезия, включая применение фторотана. • Широкая плацентарная площадка (двойня, тяжелый резус-конфликт, крупный плод), низкое расположение плацентарной площадки, перерастяну-тая матка (многоводие, многоплодие). • Экстравазация крови в мио-метрии (с последующим разрывом). • Новообразования матки или фибромиомы. • Затяжные роды. • Плохое сокращение матки во втором периоде родов (например, у многорожавших женщин зрелого возраста). • Травма матки, шейки матки, влагалища или промежности. Заметьте: нарушения коагуляции могут развиться во время беременности или же явиться осложнением преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами или давно произошедшей внутриутробной гибели плода.

Тактика ведения при кровотечении в послеродовом периоде.

Вводят 0,5 мг эргометрина внутривенно. В случаях, когда кровотечение произошло вне стационара, следует вызвать «летучую» бригаду акушерской помощи. Необходимо наладить систему для внутривенных инфузий. При развитии геморрагического шока вводят Haemaccel® или свежую кровь 1(0) группы, Rh-отрицательную (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору). Инфузию следует проводить быстро до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Минимальное количество переливаемой крови должно составлять 2 флакона (пакета). Катетеризируют мочевой пузырь с целью его опорожнения. Устанавливают, родилась ли плацента. Если она отслоилась, то проверяют, полностью ли она отделилась, если этого не произошло, исследуют матку. Если плацента отделилась полностью, помещают родильницу в литотомическое положение и обследуют ее в условиях адекватной аналгезии и хорошего освещения, чтобы обеспечить полноценное контрольное исследование и хорошее заживление травмированных участков родового тракта. Если же плацента отделилась не полностью, а сепарировалась, то предпринимают попытку ручного отделения плаценты, поглаживая при этом матку снаружи осторожными движениями пальцев для стимуляции ее сокращений. Если эти манипуляции оказываются безуспешными, то прибегают к помощи опытного врач а-акушера для отделения плаценты под общей анестезией (или в условиях уже действующей эпидуральной анестезии). Следует опасаться возможного нарушения функции почек (острой почечной недостаточности — преренальной ее формы, вызванной гемодинамическими последствиями шока).

Если кровотечение в послеродовом периоде продолжается, несмотря на все упомянутые выше манипуляции, то вводят 10 ЕД окситоцина в 500 мл солевого раствора декстрозы со скоростью 15 капель/ мин. Бимануальное давление на матку может уменьшить ближайшую кровопотерю. Проверяют, свертывается ли кровь (кровь —

5 мл — должна свернуться в стандартной стеклянной пробирке объемом 10 мл с закругленным дном за 6 мин; формальные общепринятые тесты: число тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время свертывания, определение продуктов деградации фибрина). Исследуют матку на предмет возможного разрыва. Если причиной кровотечений является атония матки, а все упомянутые выше мероприятия оказываются безуспешными, вводят 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метилпростагландин F^, например, в форме препарата Hemabate®— 1 мл, глубоко в мышцу. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела (реже — астма, повышение артериального давления, отек легких) [I]. Инъекции препарата можно повторять через 15 мин — вплоть до суммарного введения 48 доз. Такое лечение позволяет взять под контроль кровотечение примерно в 88 % случаев [2]. Изредка для остановки кровотечения требуется перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде. Это избыточная кровопотеря из половых путей, происходящая не ранее чем через 24 ч после родоразрешения. Обычно такие кровотечения происходят между 5-м и 12-м днем послеродового периода. Обусловлены они задержкой отхождения участков плаценты или сгустка крови. Нередко развивается вторичная инфекция. Послеродовая инволюция матки может быть неполной. Еслн кровянистые выделения незначительные и отсутствуют признаки инфекции, тактика ведения может быть консервативной. Если же кровопотеря более значительная, при ультразвуковом исследовании появляются подозрения на задержку выделения из матки фрагментов последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректально). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).

1. Drug. Ther. Bui., 1991,29, 18.

2. A. Merrikay, 1990, Am. J. Obst. Gynecol., 162, 205.

Задержка плаценты