Оперативная хирургия: конспект лекций

Одной из наиболее распространенных операций на щитовидной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто используемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.). Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1–2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8—12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино—подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино—щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4–й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино—щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино—подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.

2. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи

Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино—ключично—сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.

Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.

ЛЕКЦИЯ № 7 Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.