Оперативная хирургия: конспект лекций

От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто—нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное (до 10 % погибших на поле боя раненных в грудь умирают от кровотечения межреберных артерий). Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия внешней формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков учитывают при выборе оперативных доступов и обследовании больных. При короткой и широкой грудной клетке ребра занимают положение, близкое к горизонтальному, межреберья широкие, верхняя апертура грудной клетки невелика, эпигастральный угол достигает 120°, обычно имеется «поперечное» положение сердца, граница которого выступает влево за пределы среднеключичной линии. При длинной и узкой грудной клетке ребра наклонены кпереди, межреберные промежутки узкие, верхняя апертура грудной клетки широкая, эпигастральный угол около 80°. обычно имеется «каплеобразное» сердце.

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы

Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно—тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно—тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.

Величина молочной железы и форма определяются ее функциональным состоянием и количеством жировой клетчатки. Важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией; между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы); под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией).