Оперативная хирургия: конспект лекций

При мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) после выполнения кожного разреза и отделения молочной железы с ее капсулой и подкожной жировой клетчаткой образовавшийся блок тканей смещается в направлении подмышечной впадины. Выделяют малую грудную мышцу и отсекают ее от клювовидного отростка лопатки. После этого удаляют подмышечные лимфатические узлы с клетчаткой, которые вместе с малой грудной мышцей и молочной железой с опухолью удаляют. Резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия) заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с подключичными и подмышечными лимфатическими узлами. Иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности.

2. Оперативные доступы к органам грудной полости

Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства (органа, патологического очага) и техническая возможность осуществления всех этапов операции.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. Проекции линий перехода реберной плевры в медиастинальную спереди на правой и левой сторонах асимметричны. Справа передняя граница чаще начинается от грудино—ключичного сустава, затем направляется вниз и медиально, через рукоятку грудины и проходит справа от срединной линии, дугообразно изгибаясь вогнутостью вправо. Она может на всем протяжении лежать справа от срединной линии, или же проходит вблизи левого края грудины. Существует зависимость положения правой плевральной границы от формы строения грудной клетки: чем больше величина индекса ширины грудной клетки, тем дальше вправо от средней линии грудины проецируется правая граница плевры. Слева передняя граница плевры, как правило, начинается у левого грудино—ключичного сустава, а затем направляется по левому краю грудины до прикрепления к ней шестого реберного хряща. Далее, соответственно положению границы сердца, эта линия продолжается вниз и латерально. Крайними колебаниями левой границы является ее расположение либо посередине тела грудины, либо влево от левого края грудины. При сопоставлении передних границ правого и левого реберно—медиастинального синусов можно отметить, что вверху, до уровня II–IV ребер, эти границы сравнительно далеко отстоят друг от друга, на уровне II–IV ребер они сближаются друг с другом почти до соприкосновения, а ниже IV ребра вновь расходятся. Таким образом, можно выделить верхнее и нижнее расширения переднего межплеврального промежутка и суженную среднюю его часть. Через эти межплевральные промежутки можно выполнить внеплевральный доступ к органам и сосудам переднего средостения, преимуществом которого является сохранение герметичности плевральных полостей, что позволяет избежать характерных осложнений. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам и сосудам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные. В зависимости от того, на какой поверхности грудной стенки делается разрез, различают переднебоковые, боковые и заднебоковые. Также, в зависимости от рассекаемых тканей, выделяют доступы через межреберья (односторонние и двухсторонние); доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная и комбинированная стернотомия); комбинированные доступы, при которых пересечение мягких тканей по межреберью сочетается со стернотомией и пересечением ребра или с резекцией одного (или нескольких) ребер.