Оперативная хирургия: конспект лекций

В настоящее время часто используются малоинвазивные методы: торакоскопия и видеоэндохирургический способ выполнения операций на органах и сосудах грудной полости. Торакоскопия обычно выполняется с диагностической целью. Для ее проведения необходимо наложение искусственного пневмоторакса, при котором можно ввести инструменты в плевральную полость и манипулировать ими. Давление в плевральной полости доводится до уровня атмосферного. При этом необходима полноценная функция второго легкого. Прокол грудной стенки троакаром для введения торакоскопа производится обычно справа в третьем или четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева – во втором или третьем межреберье по передней подмышечной линии. Для облегчения введения троакара и уменьшения опасности осложнений (повреждения сосудов) выполняют торакоцентез. Для этого в намеченном для введения троакара месте производят разрез кожи длиной 2–3 см до межреберных мышц и под контролем зрения по верхнему краю нижележащего ребра перпендикулярно к поверхности грудной клетки вводят стилет троакара. При этом нужно следить, чтобы грань стилета была обращена к межреберному сосудисто—нервному пучку. После извлечения стилета в грудную полость вводят торакоскоп и осматривают грудную полость через окуляр. Нередко применяется диагностическая видеоторакоскопия, при которой приближенное и увеличенное изображение плевральной полости и ее содержимого выводится на экран монитора и записывается на цифровые и аналоговые носители информации, что дает возможность многосторонней визуальной оценки патологического очага на фоне функционирующего органа всеми членами хирургической бригады и другими специалистами.

Современные возможности эндовидеотехники позволяют выполнять значительную часть внутригрудных операций. При этом в зависимости от предполагаемой операции (объекта вмешательства) устанавливается несколько торакопортов (специальная трубка для введения торакоскопа и манипуляторов) диаметром 10 или 5 мм.

К преимуществам видеоэндохирургического метода при операциях в грудной полости относят уменьшение травматичности операции (за счет уменьшения травматичности оперативного доступа); возможность полноценной ревизии органов грудной полости; уменьшение риска гнойных осложнений; значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Однако в ряде случаев, особенно при онкологических процессах, эндовидеохирургический метод операции противопоказан. Видеоэндохирургическую аппаратуру можно использовать в сочетании с обычной торакотомией. Этот комбинированный метод получил название видеоподдержки. Он сочетает преимущества обеих методов.

3. Патологические состояния и оперативные приемы на органах груди

Одной из частых причин операций на органах груди являются ранения. Они возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками костного каркаса грудной клетки (ребер, грудины), которые становятся дополнительными источниками повреждений.

Все ранения груди делятся на две группы:

1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;

2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Направление раневого канала при проникающих ранениях может быть различным. Наиболее опасны сагиттальные ранения вблизи срединной линии, так как в этих случаях часто повреждаются сердце и крупные сосуды (аорта, полые вены, легочная артерия).

Способы лечения проникающих ранений груди (включая оперативные) направлены на предупреждение осложнений (травматический шок, кровотечение, инфекции) и коррекцию развивающихся функциональных нарушений.

Шок. Течение шока, возникающего в результате проникающих ранений груди, отличается проявлением синдрома кардиопульмональных расстройств. Развивающиеся явления шока оказываются наиболее тяжелыми у раненых с гемо—и пневмотораксом. В этих случаях происходят резкие нарушения дыхания, приводящие к глубоким нарушениям газообмена.

Противошоковые мероприятия направлены на борьбу с нарушениями дыхания, устранение болевого фактора, возмещение кровопотери, коррекцию метаболизма, в качестве одного из противошоковых мероприятий применяется вагосимпатическая блокада по Вишневскому.