Оперативная хирургия: конспект лекций

В России первую лапароскопическую холецистэктомию произвел в 1991 г. Ю. И. Галлингер. Также широкому клиническому внедрению лапароскопии в 1970–е гг. способствовало создание фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, инструментов и манипуляторов различной конструкции. Конструкция современных видеокомплексов предоставила возможность панорамного обзора брюшной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Высокая разрешающая способность оптической системы позволила осуществлять микрохирургические операции. По сравнению с открытыми операциями эндохирургия имеет следующие преимущества: малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1–2 суток) восстановления физиологических функций; короткий госпитальный период; снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз; хороший косметический эффект (следы от 5—10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных операций); экономическая эффективность (несмотря на более высокую стоимость операции, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента). Показания к эндохирургическому вмешательству в большинстве случаев те же, что и на операции, выполняемой открытым методом. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам несколько шире. Это определяется повышенным внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно—сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются; вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое артериальное давление. Происходит нарушение кровотока в артериях брюшной полости. Снижение остаточной емкости и увеличение мертвого пространства происходит при сдавлении легких при поднятии диафрагмы. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно—сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости. В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Предшествующие внутриполостные операции из—за выраженного спаечного процесса могут стать преградой для введения троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Помехой для создания интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств может стать увеличенная матка на поздних сроках беременности. Однако вплоть до третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив конверсию (перейдя на открытый метод).

Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа, особенно при использовании углекислого газа, который обладает раздражающим действием по отношению к брюшине.