Оперативная хирургия

Операция начинается с широкого разреза, который выполняется непосредственно над гнойным очагом, с соблюдением основного правила рассечения тканей – сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков. При проведении разрезов происходит эвакуация гноя, удаляются гнойно-некротические очаги и создаются условия для оттока (дренажа), для ограничения распространения процесса, устранения гнойной интоксикации и для вторичного заживления раны. Разрезы при вскрытии гнойного очага имеют некоторые особенности: для лучшего оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину в два раза; после опорожнения гнойного очага обязательна ревизия раны с целью обнаружения и вскрытия гнойных затеков, при этом следует следить за сохранением целости соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от соседних, здоровых тканей.

Если основной разрез для вскрытия гнойного очага не создает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток от наиболее глубокой части раны действием силы тяжести, или дренажи и дренажные системы. При необходимости могут быть наложены несколько контрапертур.

52. Понятие эндоскопической хирургии

Эндоскопическая хирургия – область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры через точечные проколы тканей, либо через естественные физиологические отверстия. Идея выполнения визуального осмотра внутренних органов без широкого рассечения покровов была выдвинута в 1901 г. Г. Келлингом.

По сравнению с открытыми операциями эндохирур-гия имеет следующие преимущества: малая травматич-ность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1–2 суток) восстановления физиологических функций; короткий госпитальный период; снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз; хороший косметический эффект (следы от 5—10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных операций); экономическая эффективность (несмотря на более высокую стоимость операции, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента). Показания к эндохирургиче-скому вмешательству в большинстве случаев те же, что и на операции, выполняемой открытым методом. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам несколько шире. Это определяется повышенным внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно-сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости.

В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения.

Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа.

53. Эндохирургический набор инструментов