Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Психомоторное возбуждение представляет собой тяжелое психическое расстройство, представляющее опасность, как для самого пациента, так и для окружающих. Медикаментозная терапия при психомоторном возбуждении строится на основе анализа клинической картины, поскольку в одних случаях оно исчерпывает всю клиническую картину, в других – является составной частью сложного синдрома, в – третьих, – возбуждение нозологически специфично. В клинической практике, основанной на классической психиатрии, выделяют следующие пять типов психомоторного возбуждения: кататоническое возбуждение при шизофрении; состояния возбуждения, обусловленные первичным нарушением сознания; аффективное возбуждение; возбуждение, связанное с психологическим стрессом; возбуждение, обусловленное беспорядочным проявлением влечений и стремлений вследствие слабости волевого торможения (эретическое возбуждение у олигофренов).

Лечение пациентов с психомоторным возбуждением представляет значительные трудности и является важной клинической проблемой. Традиционные нейролептики имеют выраженные соматические и неврологические побочные эффекты, что затрудняет их применение в условиях ургентной психиатрической помощи.

Введение в клиническую практику типичных антипсихотических средств значительно облегчает эффективность помощи, но работ, посвященных дифференцированной терапии этих состояний недостаточно. Целью исследования было обобщение данных использования типичного антипсихотического препарата Клопиксол для купирования различных типов психомоторного возбуждения в условиях оказания ургентной психиатрической помощи.

Объектом исследования стали 47 пациентов мужчин в возрасте 23±3,8 года с различными типами психомоторного возбуждения, поступавшие на лечение в 411 Центральный военный клинический госпиталь и получавшие препарат Клопиксол в различных лекарственных формах и дозировках. Метод исследования – клинико – психопатологический.

Результаты исследования

1. Связанные со стрессом психические расстройства

1.1. Клиника «психопатического» возбуждения (F60)

«Психопатическое» возбуждение мы наблюдали преимущественно у испытуемых, поступавших на судебно – психиатрическую экспертизу после совершения общеуголовных и воинских преступлений, которым во время призыва диагноз «расстройство личности» не был установлен из‑за недостатка объективных сведений (8 чел). Возбуждение у психопатических личностей было психогенно обусловлено и возникало в конфликтных ситуациях, часто в связи с незначительным внешним поводом. Состояния возбуждения были различны по своим проявлениям. В одних случаях оно протекало в виде острой эксплозивной реакции, на высоте которой развивалось аффективно – суженное сознание. Наблюдался злобный аффект, развязность, чрезмерная капризность, конфликтность, грубость со вспышками безудержной ярости с актами насилия. В других случаях возникало истеро – эксплозивное возбуждение с демонстративностью, бравадой, самовзвинчиванием, повышенной раздражительностью, злобностью, аффективно насыщенными представлениями и выразительными театральными жестами. Следует отметить, что возбуждение у психопатических личностей зависело от реакции окружающих и ситуации. При замечаниях, запретах возбуждение возрастает, при спокойном поведении окружающих напряжение у пациента угасает.

1.2 Клиника реактивного психогенно обусловленного психомоторного возбуждения (F43)

Реакция на тяжелый стресс развилась у 5 военнослужащих начального периода первого года службы. Возбуждение развивалось остро в ответ на патогенную для данной личности психическую травму (утрата близких людей, унижающее достоинство человека поведение окружающих и т. п.). Оно проявлялось в бесцельных движениях, метании, бессмысленном бегстве. При этом состоянии нередко возникали судорожные движения, тики, гиперкинезы функционального характера. В эмоциях преобладал испуг или тоскливо – злобное настроение. Указанные явления резко усиливались при непосредственном или косвенном напоминаниях. На высоте этого состояния наблюдалось аффективно – суженое сознание – от незначительного до глубокого сумеречного расстройства сознания, которое отличалось высокой напряженностью аффекта, нарушением ориентировки в окружающем с неотчетливостью или искажением восприятия, глубокой дезорганизацией психических процессов, массивной конверсионной симптоматикой и двигательными автоматизмами.

В зависимости от глубины нарушения сознания впоследствии отмечались частичная или полная амнезия. Возбуждение это кратковременное, заканчивается критически или переходит в пролонгированное депрессивное состояние (F43.21) или посттравматического стрессового расстройства – ПТСР (F43.1). В отдельных случаях наблюдается сочетание психогенно возникающего психомоторного возбуждения и тоскливо – злобного настроения. При этом пациенты проявляли бессмысленную неадекватную ярость, цинично бранились, срывали с себя одежду, обнаруживали тенденцию к самоповреждению и оказывали резкое сопротивление при попытке их удержания.

1.3 Клиника острого анксиозного состояния – генерализованного тревожного расстройства (F41.1)

Эти состояния наблюдались у 12 военнослужащих. В структуре психомоторного возбуждения ведущее место занимали проявления острого панического страха. Для этих пациентов характерны мимика испуга и тревоги при широко открытых вытаращенных глазах. Больные беспокойно озирались по сторонам, вздрагивали, дрожали всем телом, прячась с головой под одеяло. Отмечались явления гиперпатии – всякий звук и прикосновение усиливают чувство страха. Наблюдались и характерные вегетативные симптомы: усиление и учащение сердцебиений, потливость, дрожание, сухость во рту, затрудненное дыхание, чувство удушья, ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, тошнота или неприятные ощущения в животе. При напоминаниях о психотравме указанная симптоматика усиливалась.

1.4 Клиника психогенной речевой спутанности – диссоциативное расстройство (F44.8)

Психогенную речевую спутанность наблюдали у 3 пациентов. Острая психогенная речевая спутанность сопровождается насыщенными аффектами страха, тревоги, растерянностью, психомоторным беспокойством. По степени выраженности и психопатологическим проявлениям различают несколько вариантов психогенной речевой спутанности. Речевая продукция при остром истерическом психомоторном возбуждении на фоне сумеречного расстройства сознания примитивна и элементарна. Психотическое состояние сохраняется несколько дней. Речевая психогенная спутанность, возникающая в рамках истерических реакций в ответ на тяжелую психотравму, проявляется в виде бессвязных высказываний на фоне психомоторной расторможенности. Речь больных убыстряется, нарушаются логические связи, синтаксический и грамматический строй речи. Пациенты говорят с большой экспрессией. Временами в бессвязном потоке слов звучит тематика психотравмирующей ситуации. Речь больного всего более убыстряется, становится осколочной, бессвязной и состоит из набора слов, букв, словосочетаний («аффективная глоссолалия»). Слова заменяются междометиями, нечленораздельными криками. Не умолкая, произносятся бессвязные фразы, лишенные логического смысла. Интонация речи, жесты, телодвижения крайне экспрессивны и театральны. Нарушения речи могут сопровождать разнообразные аффективно насыщенные переживания. Поведение пациентов резко нарушено. Они возбуждены, рвут белье, плачут, мечутся, катаются по полу, скрежещут зубами, плюют, царапают тело, ударяются головой о стены, хлопают в ладоши, обнажаются, усиленно жестикулируют и принимают различные позы, выражающие гнев и ожесточение.

При подострых, пограничных формах речевой спутанности речь больных теряет связность и последовательность. Больные говорят возбужденно и патетически. Высказывания содержат воспоминания, пережитые жизненные эпизоды и фантазии. Нелепые, бессвязные фразы сменяются связной речью. В психотравмирующей ситуации, при любом аффективном напряжении у пациентов вновь появляется речедвигательное возбуждение. Речь состоит из укороченных фраз, обрывков воспоминаний, беспорядочных перечислений отдельных фактов, изложений своих потребностей. Высказывания более связаны и понятны.

1.5 Ажитированная псевдодеменция – синдром Ганзера (F44.80)

Мы наблюдали один случай ажитированной псевдодеменции. Это острая психогенная реакция из круга диссоциативных. Наиболее важными ее признаками следует считать психогенное, по типу вытеснения, нарушение памяти и расстройства сознания в виде истерически суженного или сумеречного. При этом обнаруживаются «окна в реальность», что проявляется сохранностью связи с окружающей обстановкой, которая может выражаться в элементарно – дифференцированном отношении к окружающему. Внешний вид больного характерен: выпученные глаза, удивленно – веселое или бессмысленное выражение лица. Мнимое слабоумие проявляется в неправильных или прямо противоположных ответах на вопросы и демонстративно нелепых поступках. Яркие проявление миморечи и мимодействия носят протестную и нарочито нелепую окраску. Больные дурашливы, беспечны, суетливы, активно жестикулируют, размахивают руками, стучат ногами, гримасничают. Ажитированная псевдодеменция внешне напоминает гебефреническое возбуждение у больного шизофренией, однако ответы псевдодементного больного всегда стоят в плане поставленного вопроса и носят оттенок театральности, утрирования, гротеска. При этом характерны известный расчет на зрителя и зависимость от внешней обстановки.

2.  Психомоторное возбуждение при шизофрении

2.1 Галлюцинаторно – параноидное возбуждение (F22.0)

Острое галлюцинаторно – параноидное возбуждение наблюдалось у 3 пациентов. Галлюцинаторно – параноидные синдромы возникают с преобладанием бреда или галлюцинаций, с неполным или полным развитием синдрома Кандинского – Клерамбо. Для клинической картины характерны идеи преследования, физического воздействия, различные типы автоматизмов, псевдогаллюцинаторные явления. Двигательное возбуждение сопровождалось тревогой, страхом, злобой. Аффективное напряжение сочеталось с отгороженностью и недоступностью. Вспышки возбуждения возникали внезапно под влиянием «голосов», бредовых идей, моторных автоматизмов. Больные совершали агрессивные действия разрушительного характера и самоповреждения.

2.2 Кататоническое возбуждение (F20.2)

Наблюдалось у одного больного. Характеризовалось двигательным беспокойством с нецелесообразными стереотипными вычурными движениями, импульсивностью, хаотичностью, негативизмом, гримасничанием, бессвязной речью. При этом возбуждение сменялось застыванием в вычурных позах, ритуалами или сопровождалось агрессией с разрушительными действиями, бессмысленной яростью и самоповреждениями.

2.3 Гебефренное возбуждение (F20.1)

Наблюдалось в двух случаях. Больные прыгали, хлопали в ладоши, хохотали. Для них был характерен дурашливость, манерность, негативизм и импульсивные поступки. Наряду с этим имели место отрывочные слуховые обманы и несистематизированные бредовые идеи.

К гебефренному возбуждению могут быть отнесены описанные в классической психиатрической литературе импульсивное возбуждение , которое характеризуется неожиданными поступками, агрессивностью, застыванием в своеобразных позах («кататонические стигмы»); немое (безмолвное) возбуждение – хаотическое, нецеленаправленное, с агрессией и негативизмом; растерянно – патетическое возбуждение – с принятием больными театральных поз, декламацией и пением. Преобладает восторг, экстаз, элементы эхолалии и эхопраксии. Возбуждение прерывается эпизодами ступора.

3. Возбуждение при аффективных расстройствах

3.1 Маниакальное возбуждение (F30.20

Маниакальное возбуждение наблюдалось в двух случаях. Оно характеризовалось повышенным настроением, чрезмерным стремлением к деятельности, повышенной отвлекаемостью. Отмечались ускорение ассоциативных процессов, скачка идей, речевое возбуждение с идеями переоценки собственной личности или величия. Пациенты были конфликтны с окружающими. У них наблюдался повышенный аппетит, сокращение продолжительности сна или бессонница, усиление либидо, вспышки гнева и агрессия.

3.2 Ажитированная депрессия, раптус (F32.3)

Ажитированная депрессия наблюдалась в двух случаях у пациентов изученной группы. При ажитированной депрессии депрессивный аффект сочетался с тревогой, страхом, гневом и протекал на фоне психомоторного возбуждения. Напряженные бредовые переживания депрессивного содержания высказывались больными в форме самообвинения, греховности, гибели «всего мира». Больные постоянно находились в движении, громко плакали, причитали, заламывали руки, метались по палате, выкрикивая отдельные слова и фразы.

Депрессивный раптус является крайне выраженным аффектом тоски и сопровождается неистовым буйством. В клинической картине преобладает ажитированная депрессия, двигательное возбуждение с чувством тревоги. Больные мечутся, стонут, в однообразных репликах жалуются на свое состояние (тревожная вербигерация), осуждают себя за неправильные поступки в прошлом. В состоянии раптуса, когда депрессия достигает максимальной выраженности, больные могут быть опасны для себя и окружающих из‑за возможных суицида и гетероагрессии.

4.  Возбуждение при органических заболеваниях головного мозга

4.1 Состояние возбуждения при органическом поражении головного мозга – сумеречное, эпилептиформное и дисфорическое (F07)

Для органических поражений головного мозга – последствий черепно – мозговых травм и эпилепсии (4 наблюдения) характерны сумеречное, эпилептиформное и дисфорическое состояния возбуждения. Сумеречное возбуждение развивается при помрачении сознания, оно возникает внезапно, характеризуется быстротечностью и кратковременностью. У больного наблюдается глубокая дезориентировка всех видов, зрительные и слуховые обманы угрожающего содержания, отрывочные бредовые идеи, определяющие агрессивное поведение.

Провоцирующими факторами являются эмоциональное напряжение, депривация сна, соматические заболевания. Кроме того, сумеречное состояние развивается как эквивалент припадка, перед или после судорожных проявлений. Характерными клиническими проявлениями сумеречного возбуждения следует считать быстроту развития на фоне помрачения сознания, выраженность и напряженность аффекта, наличие двигательных автоматизмов, отрывочную спонтанную речь, кратковременность отдельных психопатологических расстройств, парциальную или полную амнезию этого состояния.

При эпилептиформном возбуждении больные охвачены неистовой злобой, массивным двигательным возбуждением, действия их импульсивны, агрессия генерализована и характеризуется глубокой ретроградной амнезией.

При дисфорическом возбуждении отмечается тоскливо – злобное настроение с чувством общего дискомфорта вплоть до отвращения к жизни. На высоте этого состояния сознание изменяется по типу аффективно суженного или сумеречного. Окружающая действительность воспринимается больными фрагментарно, вспышки ярости сопровождаются аутоагрессивными действиями или расширенной жестокой агрессией по отношению к окружающим.

4.2 Делириозное возбуждение (F05)

Делириозное возбуждение (3 наблюдения) может возникать во время лихорадочного состояния (на высоте подъема температуры) при острых инфекционных и соматических заболеваниях, органических поражениях ЦНС и интоксикациях, особенно при злоупотреблении психоактивными веществами и алкоголем.

Делириозное возбуждение возникает чаще в вечерние и ночные часы, характеризуется наплывом истинных зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций. Двигательное растерянно – суетливое возбуждение сопровождается аффектом страха и тревоги. Больные, в зависимости от обманов чувств мечутся по приемному покою, обороняются от нападающих на них «существ», пытаются бежать, выпрыгнуть из окна, находятся в постоянном суетливом движении и могут совершать импульсивные поступки. Клинические особенности делирия зависят от этиологии. Больные могут представлять опасность для себя и для окружающих.

Лечение больных с психомоторным возбуждением

Лечение больных с различными видами возбуждения, кроме непосредственно медикаментозного его купирования, включает общие психиатрические меры по уходу за больными с учетом наличия острой психопатологической симптоматики, страха, тревоги, агрессивных и суицидальных тенденций.

Пациентов в состоянии психомоторного возбуждения помещают в отдельную палату, где за ними осуществляется надзор во избежание совершения ими опасных действий. Не следует вместе содержать несколько возбужденных больных. Посещение родственниками и другими лицами ограничиваются. В некоторых случаях целесообразна иммобилизация больного.

При остром возбуждении, определяемом психотической симптоматикой и требующем неотложной терапии, необходимо внутримышечное введение антипсихотичеких препаратов седативного действия. До применения клопиксола такими препаратами считались производные бутирофенона (галоперидол и др.), пиперазиновые производные фенотиазина (трифтазин, мажептил и др.), производные тиоксантена (хлорпротиксен). Возбуждение купировали нейролептиками, но дополнительно назначали бензодиазепиновые анксиолитики и антидепрессанты. Лечение другими средствами проводилось в зависимости от этиологии психомоторного возбуждения. Опыт применения клопиксола позволил разработать следующий алгоритм купирования психомоторного возбуждения (табл.1).