Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

В современной психиатрии наблюдается тенденция к пересмотру традиционных основополагающих принципов диагностики и лечения шизофрении. Операциональная методология P. W. Bridjman, основанная на принципах логического позитивизма и прагматизма, позволяет уточнить ряд понятий, выделить и скоординировать действия, посредством которых можно измерить наблюдаемые клинические явления в процессе психофармакотерапии и сделать релевантные допущения [1].

Диагностическая категория «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20–F29) выделена в главе V (F) «Психические и поведенческие расстройства» международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ-10) и требует регистрации наблюдаемых психопатологических проявлений с учетом их соответствия количественному набору симптомов и их соотношения, характеризующего структуру синдрома. Для шизофрении этот набор критериев включает IX групп феноменов. Среди них выделены сохраняющие свою значимость «симптомы первого ранга» K. Schneider [2] (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бредовое восприятия и др.) и признаки дефекта по шизофреническому типу. Негативная шизофрения исчерпывается первичными, базисными симптомокомплексами – аспонтанностью, оскудением речи, притупленностью аффекта, стереотипиями, социальной отгороженностью, когнитивным дефицитом. Вместе с тем, в процессе психофармакотерапии шизофрении выявляется широкий круг «вторичных» негативных нарушений – остаточные психотические симптомы, аффективные и неврозоподобные расстройства, свидетельствующие о необходимости продолжения активного лечения.

Проблема взаимосвязи депрессивных расстройств и шизофрении дискутируется со времен E. Kraepelin. Наряду с параноидной, гебефренической, кататонической и простой формами шизофрении он выделял подтипы, протекающие с тяжелыми и длительными рекуррентными аффективными расстройствами, и обозначил их, как простой депрессивный, депрессивно – параноидный, циркулярный, ажитированный и периодический. По мнению E. Bleuler, часть депрессий, манифестирующих в рамках шизофрении, может быть рассмотрена в качестве реакции на болезнь. Другая часть депрессивных расстройств является интегральной составляющей эндогенного процесса. При эпидемиологических исследованиях установлено, что доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно – параноидных и апатических (негативных) симптомокомплексов [3].

Внедрение в клиническую практику методов визуализации мозга привело к развитию изучения когнитивных нарушений при шизофрении, которые рассматривались ранее как проявления негативной симптоматики. Когнитивные нарушения стали рассматриваться как проявления своеобразной «невропатологии» шизофрении – ключевой фактор ее диагностики [4]. S. Marder с соавт. [5] описал пятифакторную модель клиники шизофрении, где наряду с позитивными, негативными, аффективными (тревога/депрессия) расстройствами и возбуждением (агрессией) отдельно выделяется дезорганизация мышления. Эта последняя включает в себя концептуальную дезорганизацию, трудности абстрактного мышления, нарушения внимания, снижение волевых возможностей, рассеянность. Применение нейропсихологических тестов (Wisconsin Card Sorting Test, Continuous Performance Test, Stroop Test и др.) у больных шизофренией позволило выявить нейрокогнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых, и носящий генерализованный характер. Это дало возможность предположить, что пациенты, страдающие шизофренией, остаются без «фундамента» когнитивных функций. Нейрокогнитивные нарушения при шизофрении являются ведущей причиной возникновения социальных последствий заболевания и приводят к нарушениям социальной адаптации, в основе которой лежат трудности в решении интерперсональных проблем. Решение интерперсональных проблем требует использования трех навыков: восприятия или расшифровки информации (идентификация и артикуляция комплексов элементов проблемы), обработки или принятия решения (цельный адекватный ответ на проблему), посылки или кодирования (последовательное представление одного из этих ответов в социально адекватной форме) [6]. Эти нарушения в социальном функционировании выступают клинически как постпроцессуальные личностные расстройства.

Таким образом, современные представления о клинике шизофрении связаны с выделением самостоятельных дименсиональных психопатологических образований, соотносимых с выделением дифференцированных целевых симптомокомплексов, которым адресуется воздействие психотропных средств различных классов [7]. В таблице 1 приведен перечень психотропных средств, применение которых диктуется дименсиональной моделью шизофрении.