Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Тревога, как и депрессия, представляет собой наиболее распространенное переживание. Эти эмоциональные состояния часто встречаются в жизни, и с ними более всего имеют дело врачи общей медицинской практики. В различные периоды истории медицины эти расстройства рассматривались и описывались как интернистами, так и неврологами и психиатрами. В последние годы интерес к этой группе психических расстройств значительно возрос. Прежде всего, это связано с лучшей диагностикой этих патологических состояний, а также с новыми возможностями терапии. Антидепрессанты нового поколения, в первую очередь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), позволили более оптимистично относится к лечению таких пациентов в общей медицинской практике. Однако множество препаратов со сходным фармакологическим эффектом и механизмом действия затрудняют выбор наилучшего препарата для конкретного пациента. В этом случае важное значение имеют точная диагностика психического расстройства и соответствующее лечение препаратом с оптимальным терапевтическим действием при минимальных побочных эффектах.

Изучение явления тревожности представляется достаточно актуальным. Тревога представляет собой патологическое состояние, характеризующееся ощущением опасности и сопровождающееся соматическими симптомами. Предметная неопределенность феномена тревоги субъективно выражается в ощущении её мучительности, трудной переносимости. Тревогу следует дифференцировать от страха, который возникает в ответ на конкретную угрозу. Страх следует квалифицировать как патологическое состояние только в том случае, если он переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно не вызывающими его [1]. Генерализованные тревожные расстройства имеют психопатологические и соматические симптомы. Психопатологические симптомы, это ощущение тревожного предчувствия, повторяющиеся тревожные мысли, нарушения концентрации внимания. Обычны «ночные кошмары» и неприятные сновидения (интрасомнические расстройства). Соматические симптомы включают желудочно – кишечные, респираторные, кардиоваскулярные и периферические нервно – мышечные расстройства. Соматические симптомы и признаки, определяющие клиническую картину, иногда столь значительны, что больные обращаются в первую очередь к интернистам и не подозревают у себя психического расстройства. Симптомы, относящиеся к желудочно – кишечному тракту, включают сухость во рту, затруднение при глотании, ощущение дискомфорта в эпигастральной области, чрезмерное количество кишечных газов вследствие аэрофагии, урчание в кишечнике и частый и/или жидкий стул. Типичные респираторные симптомы включают ощущение сдавления в груди, затруднение при вдохе (в противоположность экспираторному затруднению при астме), а также учащенное дыхание (гипервентиляция) и его последствия. Учащенное дыхание приводит к снижению концентрации двуокиси углерода в крови с характерными признаками в виде головокружения, шума в ушах, головной боли, ощущения дурноты и прекардиального дискомфорта. Кардиоваскулярные симптомы включают учащенное сердцебиение, ощущение дискомфорта или боли в области сердца, перебои в сердцебиении и пульсации в шее. Типичными симптомами, относящимися к мочеполовой системе, являются учащение и усиление позывов к мочеиспусканию, снижение либидо и отсутствие эрекции. У женщин могут быть жалобы на дисменорею. Периферические нервно – мышечные расстройства выражаются в напряжении мышц спины и сдавливающих головных болях. Диагностическим критерием расстройства в виде панических реакций являются спонтанные, эпизодические и интенсивные периоды тревожности. Под «паникой» понимаются внезапные приступы сильной тревоги с выраженными соматическими симптомами и ощущением надвигающейся катастрофы [24].

Классификация тревожных расстройств и связанных с ними состояний по МКБ-10 включает следующие рубрики:

Тревожно – фобические расстройства

• Специфические (изолированные) фобии

• Социальные фобии

• Агорафобия

Другие тревожные расстройства

• Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

• Генерализованное тревожное расстройство

• Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Обсессивно – компульсивное расстройство

Реакция на тяжелый стресс и адаптационные расстройства

• Посттравматическое стрессовое расстройство

Указанные типы тревожно – фобических расстройств (ТФР) встречаются с различной частотой. По данным американских авторов, 10–20 % населения в течение жизни переносят один или более панических приступа [2]. Частота агорафобии – 6,7 %, изолированной фобии – 11,3 %, социальной фобии – 13,3 %. Частота обсессивно – компульсивных расстройств, по оценкам различных авторов, варьирует от 0,05 до 5,5 % [3].

Эпидемиологические исследования, проведенные А. Б. Смулевичем с соавт., позволили выделить три группы тревожно – фобических синдромов: 1) панические атаки – равномерно распределяются во всех контингентах больных и не обладают прогностическим значением в отношении тяжести заболевания и социальной дезадаптации; 2) изолированные фобии – накапливаются в контингенте пациентов психиатрического кабинета поликлиники и имеют благоприятное прогностическое значение, если не сочетаются с другими расстройствами; 3) агорафобия, обсессивно – компульсивные расстройства (ОКР) с преобладанием обсессий – накапливаются в контингентах больных ПНД и психиатрических больниц и являются факторами хронического течения с глубокой социальной дезадаптацией [3]. Как следует из проведенного исследования, «панические атаки» чаще встречаются в практике интернистов, чем психиатров, что определяет необходимость обучения врачей – интернистов диагностике и лечению этого вида патологических состояний.

Взаимоотношение тревоги с другими психопатологическими расстройствами понимается различно в классической и современной психиатрии. В классической психиатрии эти расстройства рассматриваются как сложные психопатологические синдромы, например, как «тревожная депрессия», тогда как в современной психиатрии эти сочетания расстройств расцениваются как «коморбидность». Среди тревожных депрессий наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии. При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая и другие проявления депрессии. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. При тревожно – меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации [4].Взаимосвязь тревожных и депрессивных симптомов представляет собой клиническую реальность. Эта взаимосвязь является главной психопатологической проблемой как в теоретическом, так и в клиническом или терапевтическом плане. Пытаясь разграничить или даже противопоставить друг другу эти две патологии, современные исследователи настойчиво указывают на эволюционность и взаимодействие этих состояний, часто сосуществующих у одного и того же индивидуума. По данным Венского исследования 1988 года только 14,4 % недепрессивных больных имеют приступы паники, тогда как 35,5 % депрессивных пациентов страдают острыми приступами тревоги [21].

Таким образом, вопрос о классификации и типологии тревоги в настоящее время представляется достаточно сложным и запутанным. Это следует уже из того, что в различных классификационно – диагностических системах приводятся отличные принципы построения систематики тревоги [5]. С точки зрения классической психиатрии диагноз, например, генерализованного тревожного расстройства вообще не имеет смысла, поскольку подобные состояния отражают динамику неврозов и психопатий [6]. А частое сочетание тревоги и депрессии имеет не только клинические, но и генетические основания. Как отмечает В. В. Калинин, при выраженной симптоматике разграничение депрессии и тревоги не вызывает затруднений, чего нельзя сказать об амбулаторных случаях. Поэтому наиболее частым диагнозом, отвечающим клинической реальности, у практических врачей является «смешанные тревожно – депрессивные состояния». Открытым остается вопрос о том, правомерно ли рассматривать обсессивные расстройства в рамках группы тревожных расстройств, как это предпринято в современных классификациях (МКБ-10 и DSM‑IV).

Симтоматика депрессии и тревоги имеет общие черты и различия [7], которые необходимо учитывать при диагностике. Так общими являются:

• Нарушения сна

• Нарушения аппетита

• Неспецифические жалобы, касающиеся легочной, сердечной и желудочно – кишечной систем

• Трудности концентрации внимания

• Раздражительность

• Утомляемость, упадок сил.

В таблице 1 представлены признаки, позволяющие дифференцировать тревогу и депрессию.