Основы психофармакотерапии: пособие для врачей

Нейрохимические компоненты тревоги многообразны. В некоторых случаях развитие тревожных состояний обусловлено гиперфункцией центральной норадренергической системы, поскольку вещества, стимулирующие норадренергические центры ЦНС и, в особенности Locus cerulеus (голубое пятно), способны вызвать состояния тревоги. Роль ГАМК – ергической системы и бензодиазепиновых рецепторов определяется эффективностью терапии тревожных расстройств бензодиазепиновыми транквилизаторами. Полагают, что в формирование тревоги вовлечены места связывания бензодиазепиновых рецепторов I типа [21]. В результате анализа данных, полученных в области экспериментальной фармакологии, удалось выявить роль системы транспорта серотонина в развитии тревоги у человека. В то время как существуют убедительные доказательства роли серотонина, роль таких биологически активных веществ, как кинуренин (КИН) и его метаболиты, глутамат, аспартат, гамма – аминомаслянная кислота (ГАМК), холецистокинин (ХЦК) определены недостаточно [8]. Поэтому основные направления современных фармакологических исследований сконцентрированы на определении роли серотонинергической системы в патогенезе тревожных расстройств и в изучении свойств рецепторов к серотонину. Весьма вероятно, что возникновение состояния тревоги не является результатом дисфункции какой‑либо одной нейротрансмиттерной системы, а представляет собой следствие общей дисрегуляции систем.

Обоснованная психофармакотерапия предполагает выделение клинических и биологических маркеров, однако вопрос об их выделении является делом будущего.

Лечение тревоги при состояниях, укладывающихся в дефиниции генерализованного тревожного расстройства, преимущественно проводится транквилизаторами бензодиазепиновой или иной структуры – азапироны (буспирон) [9]. Применение бензодиазепиновых транквилизаторов обусловлено их свойством редуцировать не только тревожные проявления, но и сопутствующие вегетативные нарушения, расстройства сна и некоторых других коморбидных патологических состояний [10]. Однако транквилизаторы лишены антидепрессивного свойства, что ограничивает их применение при тревожно – депрессивных состояниях. Надежды на использование альпразолама, сочетающего в себе свойства транквилизатора и антидепрессанта, не оправдались из‑за возможных побочных эффектов, общих для всех транквилизаторов (зависимость и поведенческая токсичность при длительном приеме). У одной трети пациентов, страдающих паническими расстройствами и принимающих бензодиазепины, развивается лекарственная зависимость [11]. Применение антидепрессантов с меньшей вероятностью приводит к возникновению физической зависимости по сравнению с бензодиазепинами, при существовании риска развития симптомов отмены в случае внезапного прекращения приема препаратов. Механизм действия азаперонов (буспирон) зависит от их серотонинергического и агонистического действия на рецепторы типа 5–НТ. Показанием к терапевтическому применению буспирона является общая генерализованная тревога [22].

Применение бета – блокаторов приводит к фармакологическим эффектам, связанным с одной стороны, с блокирующим качеством вещества, а с другой – с повышением торможения, осуществляемым бета – адренергической системой над другими системами, как, например, альфа – адренергической, или парасимпатической, которые становятся доминирующими. Анксиолитические свойства бета – блокаторов были отмечены кардиологами, и в настоящее время они признаются эффективными при лечении пациентов, страдающих тревогой с выраженными соматическими проявлениями [22].

Создание антидепрессантов с селективными свойствами открыло новые перспективы в терапии тревожных расстройств. В экспериментальных исследованиях на животных, заслуживают внимания факты о том, что серотонин – вероятный посредник лишь поведенческого торможения при тревоге. Экспериментальные данные об участии серотонина, полученные на животных, нередко противоположны наблюдениям в клинике. Неодинакова роль отдельных серотониновых рецепторов при тревоге и депрессии. Стимуляция серотониновых 1А – рецепторов сопровождается анксиолитическим эффектом, а стимуляция серотониновых 2А – рецепторов относится к основным эффектам трициклических антидепрессантов (ТЦА) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [8]. Место локализации серотониновых рецепторов, регулирующих уровень тревоги, неизвестно. Однако получены результаты, показывающие, что серотонинергические рецепторы, берущие начало в ядре ствола мозга, оказывают тормозное действие на нейрональную активность некоторых структур, причастных к генерации тревоги [5].