Патопсихология. Теория и практика

Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем более гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраивается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстрируемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворение, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане.

Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей.

Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные задания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесообразно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполняет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает нарочно неверно.

Во-вторых, для выявления истинного уровня психических расстройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или восприятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больного.

В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в беседе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с реальными результатами эксперимента — при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнаружиться значительная разница. В этом же направлении необходимо анализировать и жалобы больного.

При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правильной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности — учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и поэтому не распались.

Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.

Так, например, при медико-социальной экспертизе экспериментальные задания подбираются с учетом профессиональной деятельности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявления сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особенности мотивации и критики к состоянию и т. п.

В экспертном заключении психолога одним из ключевых моментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.

Эта оценка строится на соотнесении результатов экспериментально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов проективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проективные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достижению цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о наличии установочного поведения в ситуации экспертизы.

При проведении экспериментально-психологического обследования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невменяем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.

§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных