Пациент и психоаналитик

Лэнгс (Langs, 1976) вводит понятие «терапевтического мезальянса», определяемое как сознательные и бессознательные взаимодействия в рамках психотерапевтических взаимоотношений, направленные нa подрыв целей, стоящих перед психоанализом или психотерапией, или на достижение некоторой модификации симптомов, но не на инсайт и не на конструктивные внутренние перемены. В связи с вышеуказанным, Новик (Novick, 1980) описывает «негативный терапевтический альянс», при котором мотивацией является бессознательное желание пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика… для того, чтобы поддержать идеализированный образ любящей, любимой и всемогущей матери. Этот образ поддерживается экстернализацией и смещением негативно катектированных (cathected=заряженных) частей самости и объекта на психоаналитика».

Все это напоминает бессознательную мотивацию при определенных формах негативной терапевтической реакции (НТР, гл. 8). Стоит отметить, что сам термин «негативный терапевтический альянс» оказывается малопригодным, поскольку оставляет неясной ситуацию, в которой этот альянс либо присутствует в некоторой степени, либо отсутствует вообще. То, что имеет в виду Норвик, может рассматриваться как «псевдо-альянс», прикрывающий бессознательное сопротивление аналитической работе. Такой псевдо-альянс может появиться лишь в том случае, когда в него вступает сам психоаналитик (Davies, 1990; Sodre, 1990).

Основываясь на опыте проведения психоанализа у детей, Сандлер, Кеннеди и Тайсон (Sandler, Kennedy, Tyson, 1980) отмечают, что имеется, по крайней мере, два подхода к определению термина «лечебный альянс». Первый из них состоит в том, чтобы рассматривать его как широкое дескриптивное понятие, включающее в себя все те факторы, которые позволяют удержать пациента и не позволяют ему бросить лечение даже в период возникновения сопротивления и враждебного переноса. Второй подход заключается в том, чтобы рассматривать лечебный альянс как более узкое понятие, связанное специфически с осознанием пациентом своей болезни и с его сознательным и бессознательным стремлением предпринять какие-либо меры по этому поводу; здесь это понятие ассоциируется с наличием у пациента способности предпринимать необходимые усилия и терпеть болезненные ощущения, связанные с осознанием внутреннего конфликта. Согласно более широкому определению, терапевтические отношения могут (но лишь в течение некоторого времени) поддерживаться, основываясь преимущественно на чувстве удовлетворения, содержащего инстинктивные элементы, такие как любовь к аналитику и потребность в объекте. Подобные аспекты могут рассматриваться как инстинктивные или ид-элементы лечебного альянса. Однако отношения между пациентом и психоаналитиком должны обязательно основываться также и на элементах, входящих в его более узкое определение. Говоря об идеальной ситуации, психотерапевт должен проявлять чувствительность к различным составляющим лечебного альянса в том виде, в каком они присутствуют в конкретный момент проведения психоанализа, а также к тому, как изменяется соотношение этих элементов с изменением прочности, состава и стабильности лечебного альянса.

Понятие «лечебный альянс» может, по-видимому, использоваться и вне психоаналитического контекста без особых изменений, хотя в разных клинических ситуациях возникают и разные клинические «контрасты» (термин Меннингера). Потребность в лечебном альянсе, очевидно, отсутствует в тех случаях, когда пациенту оказывается неотложная помощь, или последний находится в бессознательном состоянии. И, наоборот, наличие такого союза чрезвычайно важно для достижения успеха в продолжительном реабилитационном курсе. Во многих лечебных ситуациях, возможно, следует расширить значение этого термина так, чтобы оно включало и готовность к сотрудничеству со стороны семьи и других ячеек общества, окружающих пациента. Лечебный альянс не столь необходим, когда пациент не в состоянии самостоятельно перенести нагрузки, возникающие в ходе лечения. Это касается лечения детей, где совершенно необходим союз с родителями. «Расширенное» представление о лечебном альянсе важно и при амбулаторном лечении больных психозом. Хотя последнее относится ко всем видам амбулаторного лечения, независимо от метода, поскольку порой содействие членов семьи необходимо уже для того, чтобы обеспечить явку пациента.