Пациент и психоаналитик

Изменения, произошедшие в отношении к психическому здоровью, и принятие принципа добровольности лечения должны безусловно повысить роль клинической оценки не только осознания пациентом его болезни, но и его способности сформировать лечебный альянс со своим психотерапевтом. В частности, это относится к психозам и случаям, называвшимся ранее «психопатией», а также «тяжелым расстройством характера». В начальный период оценка способности пациента пойти на лечебный альянс должна нести в себе как диагностическое значение в отношении серьезности заболевания, так и прогностическое значение в том случае, когда прогноз связан с методом лечения. В случаях, где психотерапия считается показанной, клиническая оценка способности пациента сотрудничать с врачом в ходе длительного и часто болезненного лечения представляется чрезвычайно важной. Совершенно необходимо, поэтому, чтобы врач сделал свое заключение относительно способности пациента образовывать прочный лечебный альянс, способствующий его излечению. Но даже в тех случаях, где речь о психотерапии не идет, понятие лечебного альянса важно при оценке заинтересованности пациента в предпринимаемом лечении и отношении последнего к медицинскому персоналу, участвующему в процессе лечения. В случае патронажной работы, например, патронажная сестра может достаточно четко охарактеризовать, в какой степени лечебный альянс сложился между нею и больным (или больным и его семьей). Естественно, что на формирование такого союза оказывают свое влияние конкретные требования лечебной ситуации и стиль работы соответствующей организации. Например, некоторые пациенты оказываются в состоянии поддерживать необходимые отношения с такой лечебной организацией лишь до тех пор, пока их посещает ее представитель, но если инициатива для контакта предоставляется пациенту, то он не в силах ее удержать. Совершенно специфические и небезынтересные проблемы возникают и с лицами, находящимися на свободе условно, но обязанными регулярно встречаться с сотрудником организации, к которой они прикреплены. В одних случаях, при этом, сам факт принудительности посещений может помочь в формировании лечебного альянса, а в других он, напротив, может привести к «псевдосоюзу».

ГЛАВА 4

ПЕРЕНОС

В третьей главе, где обсуждались различные аспекты отношений между психотерапевтом и пациентом, мы указывали, что понятие лечебного альянса включает в себя некоторые особенности, которые могут быть отнесены также и к явлению, именуемому «переносом». Рассмотреть значение этого термина и является задачей данной главы. Понятие переноса также может быть уяснено достаточно полно лишь в контексте своего исторического развития. Различные школы, представляющие сегодняшний психоанализ, склонны выделять разные аспекты того, что воспринимается ими как перенос. Анализ явлений, связанных с переносом, психоаналитики считают одним из центральных в своем терапевтическом методе. Данное понятие широко используется и вне психоанализа, практически везде, где вообще делается попытка понять человеческие отношения. Для того, чтобы рассмотреть особенности современного использования понятия переноса и потенциальные возможности его применения в дальнейшем, необходимо тщательно проанализировать весь спектр значений, ему придаваемых.

Впервые понятие «перенос» употребил Фрейд, сообщив о своих попытках вызвать у пациентов вербальные ассоциации (Freud, 1895d). Цель этого способа лечения – помочь пациенту раскрыть (прежде всего через его ассоциации и эмоциональную реакцию) связь между симптомами и ощущениями на момент лечения, с одной стороны, и его переживаниями в прошлом, с другой. Фрейд предположил, что «диссоциация» прошлого опыта, прошлых переживаний (и чувств, связанных с этим) из сознания является важным фактором в генезисе неврозов. Он отмечает, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходит изменение, вызывающее сильную эмоциональную реакцию, изменение, которое может помешать процессу вербальной ассоциации и, в свою очередь, является значительным препятствием для лечения больного. Фрейд решает (Freud, 1895), что «пациентка испытывает чувство страха, когда обнаруживает, что переносит на врача вызывающие беспокойство мысли, возникающие у нее в процессе анализа. Это весьма частое, а у отдельных пациентов даже регулярное явление». Подобные чувства и называются «переносом», происходящим как следствие того, что Фрейд именует «фальшивой связью» между лицом-объектом переживавшихся ранее (обычно сексуальных) желаний и психотерапевтом. Чувства, связанные с пережитыми когда-то желаниями (вытесненными из сознания) как бы всплывают на поверхность и, в силу «фальшивой связи», заново переживаются в настоящем. Именно в этом контексте Фрейд отмечает склонность пациентов испытывать невротическую привязанность к лечащему врачу.