Педиатрия

Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани: мукоидное набухание (обратимая стадия), фибриноидное набухание, гранулематозная, склеротическая.

Цикл развития гранулемы составляет 6–12 месяцев. Это соответствует срокам развития порока клапанов и миокардиосклероза. 

Таблица 52 – Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)

Клинические варианты

1. Острая ревматическая лихорадка.

2. Повторная ревматическая лихорадка.

Клинические проявления

1. основные

• Кардит (вальвулит).

• Артрит.

• Хорея.

• Кольцевидная эритема.

• Подкожные ревматические узелки.

2. дополнительные

• Лихорадка.

• Артралгии.

• Абдоминальный синдром.

• Серозиты.

• Изменения лабораторных показателей.

Активность ОРЛ

1. I ст.

2. II ст.

3. III ст.

Исход

1. Выздоровление

2. ХРБС:

• без порока сердца

• с пороком сердца

Стадия недостаточности кровообращения

1. Классификация Стражеско-Василенко

• 0

• I

• IIА

• IIБ

• III

2. Функциональный класс (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов)

• 0

• I

• II

• III

• IV

Диагностика

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя-Джонса, видоизмененные с учетом последних рекомендаций ВОЗ и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. (табл.53).

Таблица 53 – Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)

Большие критерии

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные ревматические узелки

Малые критерии

1. Клинические:

• артралгии;

• лихорадка

2. Лабораторные:

• увеличение СОЭ

• увеличение СРБ

3. Инструментальные:

• удлинение интервала PR на ЭКГ,

• признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию

1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный результат теста быстрого определения А-стрепто-коккового антигена

2. Повышенные или возрастающие титры противострептококковых антител (антистрептолизин-0, антидезоксирибонуклеаза В)

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими перенесённую инфекцию, вызванную БГСГА, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Первым «большим» диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является кардит, определяющий тяжесть течения и исход заболевания. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного ребенка, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, сердцебиение и перебои в сердце, может развиться недостаточность кровообращения.

Такое течение ревматического миокардита встречается довольно редко. Чаще имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние пациента незначительно нарушено, выявляются тахикардия (реже брадикардия), приглушение I тона, «мягкий» систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца.

При УЗИ сердца определяются признаки увеличения размеров сердца, умеренного снижения сократительной функции миокарда.

На ЭКГ – удлинение интервала PQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях). Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ. В 30% случаев течение миокардита осложняется различными эктопическими аритмиями (экстраситолией, парасистолией, мерцанием предсердий).

Эндокардит. Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.

Чаще поражается митральный клапан (вальвулит митрального клапана), аускультативно может выслушиваться дующий, связанный с I тоном, систолический шум в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой.

Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – чёткая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

УЗ-признаки ревматического вальвулита митрального клапана:

1. краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;