Перинатология и перинатальная психология

В зависимости от значений массы тела и МРИ предлагается классифицировать ЗВУР. Первый тип является классическим, характеризующимся практически нормальным ростом скелета и головы, но сниженным количеством подкожного жира и снижением мышечной массы. Данный вариант также описывается в литературе как синдром Клиффорда, как диспропорциональная, асимметричная задержка роста, подострый вариант ЗВУР. Полагают, что подобный вариант ЗВУР характерен для тех случаев, когда задержка роста манифестирует на последних неделях беременности. Дети с данным вариантом ЗВУР характеризуются максимальным риском ранних осложнений в послеродовом периоде. В отечественной литературе нередко в качестве синонима используется термин «гипотрофический вариант ЗВУР» (Шабалов Н. П., 2003; 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Второй тип, называемый также хроническим, характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Он также именуется симметричным, пропорциональным. Полагают, что дети из этой группы характеризуются наибольшим риском последующих отдаленных осложнений, а риск непосредственных осложнений в неонатальном периоде у них не столь высок. Отечественными авторами для характеристики данного варианта нарушения внутриутробного развития используется термин «гипопластический вариант ЗВУР» (Шабалов Н. П., 2003; 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наконец, предлагают выделять третий, смешанный тип ЗВУР, который несет на себе отпечаток первых двух вариантов и, возможно, ассоциируется с последующими осложнениями, характерными для обоих типов ЗВУР.

Преждевременные роды и нарушение процессов роста плода, проявлениями которого являются ММТ и ЗВУР, имеют, по мнению некоторых исследователей, различные последствия для роста и развития ребенка. Полагают, что в экономически развитых странах частота преждевременных родов влияет на уровень младенческой смертности в значительно большей степени, чем частота ЗВУР (Wilcox A. J., Skjaerven R., 1992). С другой стороны, последствия ЗВУР в отношении нервно-психического и физического развития ребенка оказываются более выраженными на отдаленных этапах онтогенеза, нежели в периоде новорожденности (Ounsted M., 1988), тогда как неблагоприятное влияние недоношенности более отчетливо проявляет себя именно в неонатальном периоде.

Из сказанного следует, что использование массы тела новорожденного в качестве индикатора нарушения антенатального развития плода является наиболее доступным и поддающимся объективному анализу подходом.

Частота преждевременных родов в экономически развитых странах составляет от 6 до 13 %, а в развивающихся странах их частота может быть еще более высокой, достигая 20–40 % (Johansson S., Cnattingius S., 2010). К категории очень недоношенных детей, родившихся до 32 нед. гестации, относятся около 15 % всех детей, родившихся преждевременно в экономически развитых странах, что соответствует 1–2 % от всех родов (Hamilton B. E. [et al.], 2007).

Преждевременные роды, рождение ребенка с ММТ и ЗВУР характеризуются во многом сходными факторами риска, причем факторы риска ММТ и ЗВУР в целом исследованы лучше, чем причины наступления преждевременных родов (Kramer M. S., 1987). Наиболее значимыми из установленных факторов риска являются следующие (Marini A., Vegni C., 1989):

– демографические: возраст матери (моложе 17 или старше 34 лет), неполная семья, низкий социально-экономический статус;

– факторы микросоциального окружения: курение матери, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, наркомания, отсутствие адекватного пренатального наблюдения;

– факторы риска, предшествовавшие наступлению беременности: малая масса тела матери, низкий рост матери, аномалии половых органов, болезни, не связанные с беременностью (нефрит, хроническая артериальная гипертензия и иные сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени);

– отягощенный акушерский анамнез: предшествующие рождения детей с ММТ и ЗВУР, предшествующие преждевременные роды, предшествующие случаи внутриутробной смерти плода или смерти новорожденного;

– медицинские факторы риска в ходе текущей беременности: высокий порядковый номер родов, многоплодная беременность, инфекции, передающиеся половым путем; аномалии плода, отслойка плаценты, низкое диастолическое артериальное давление, высокое систолическое артериальное давление, гестоз беременных;

– факторы внутриутробного стресса плода: неадекватное увеличение объема циркулирующей крови у матери, доказанное загрязнение окружающей среды, доказанные инфекции мочеполовой системы у матери.

Влияние большинства перечисленных факторов на течение беременности и развитие плода обсуждалось в предыдущих разделах (см. гл. 3).