Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии

Несомненно, неопределенность часто равноценна ошибке, порой очень серьезной, и это касается не только авиации, в чем мы уже убедились на примере путаницы с ампулами гепарина, введенного близнецам Куэйд, в результате чего едва не случилась трагедия. Таким образом, мы вынесли из этого случая как минимум два урока, объясняющих, почему мы совершаем ошибки: первый касается дизайна продуктов, а второй – атрибуции ошибок (то есть установления виновного). Многие продукты, которыми мы пользуемся ежедневно, излишне и без особой надобности сложны, что ведет к неопределенности, которая, в свою очередь, способствует ошибкам. Мне, например, сразу приходят на ум такие устройства, как видеомагнитофоны (помните, были такие?) и электронные цифровые часы. Разобраться, как они работают, на редкость сложно.

Сегодня видеомагнитофоны (в основном) канули в Лету, но нам все равно приходится бороться с приборами и приспособлениями, без надобности усложненными до нелепости. В 2001 году, например, ведущий производитель автомобилей класса люкс компания BMW оснастила модель 7 Series хваленой системой iDrive. По существу, она представляла собой ручку, контролирующую свыше семисот отдельных функций, от климатических и навигационных систем до программируемых настроек для замков и системы освещения.

Как и следовало ожидать, iDrive вызвала резкие протесты поклонников автомобилей BMW. «Я еду (так переводится с английского название системы)? – вопрошал один из заголовков в специализированном журнале Road & Track. – Нет уж, это вы едете, а я в это время мучаюсь с контроллером». С их точки зрения, устройство было непонятным и излишне сложным. Выполнение простейших операций нередко состояло из нескольких этапов, и водителю, чтобы следить за экраном, приходилось постоянно отрывать взгляд от дороги. После нескольких лет резкой критики BMW сдалась. В 2004 году компания заявила о намерении устанавливать на новых моделях «упрощенный вариант» iDrive, а на переработанной модели 3 Series сделать его опцией.

«Какое счастье, – написал один рецензент, – что теперь 3 Series можно заказать без системного интерфейса iDrive, без этой ужасной вращающейся ручки настройки».

Итак, упростите все, что можно упростить, и внедрите сдерживающие факторы и ограничения для предупреждения и блокирования ошибок. Именно так в итоге поступила Baxter со своим гепарином. Во-первых, как уже говорилось, компания сменила цвет этикеток на препарате с большой дозировкой с синего на красный, чтобы спутать их было невозможно. Во-вторых, снабдила их отламывающимися колпачками, и теперь, чтобы открыть ампулу, медсестре приходится совершать дополнительное действие. Кроме того, компания увеличила размер шрифта на маркировке, сделав его более читабельным. И еще добавила надпись-предупреждение, специально запрещающую применять концентрированный препарат в случаях, когда допустимо использование исключительно лекарства слабой концентрации.

Ищем корень проблемы

Как мы убедились на примере с передозировкой гепарином, ошибки, объясняемые человеческим фактором, зачастую вызываются разными причинами. Не понимая истинных причин ошибок, мы почти не учимся на собственном опыте.

Неверное понимание истинных причин ошибок объясняет, почему мы на них не учимся.

Конечно, установить причину не всегда просто. Подобно пятну, расплывающемуся на потолке гостиной, источник проблемы может находиться далеко от ее последствий. Ошибки, связанные с человеческим фактором, требуют глубокого понимания мотивации. Как мы отмечали в предыдущих главах, люди думают, что поступят определенным образом, а сами нередко делают иначе – иногда даже противореча своим интересам. Хуже того, многие не знают, когда и почему проявили предвзятость. Наши суждения искажаются либо из-за чрезмерной самонадеянности, либо из-за оценки событий постфактум, либо из-за многих других тенденций, о которых мы уже говорили. Если вы всерьез решили ошибаться как можно реже, всегда помните об этом. Скажем, если пользователи вашего продукта склонны к самоуверенности, возможно, стоит изначально разработать его – или способ его использования – с учетом этой особенности. Так, например, поступили в Методистской больнице Индианаполиса, где из-за передозировки гепарина умерли трое младенцев. После трагедии ампулы с сильно концентрированным гепарином заменили заполненными препаратом шприцами, которые невозможно спутать с ампулами с лекарством меньшей дозировки. Кроме того, теперь перед введением препарата новорожденному каждую дозу обязаны проверить двое медицинских работников.