Почему мы ошибаемся. Ловушки мышления в действии

Многие известные, тщательно разработанные продукты включают в себя массу эффективных ограничивающих свойств и аффордансов. Удачный пример – детский конструктор Lego. Его цилиндры и отверстия функционируют как естественные ограничители; они делают почти невозможным соединение элементов способом, не предусмотренным производителем игрушки. Другой хороший пример – липучая лента Velcro. Пользователь сразу видит, как она работает: ее части слипаются друг с другом! То же самое можно сказать и о целом ряде других продуктов: тарелках Frisbee, хула-хупах и клейких бумажках для заметок Post-it. Как их применять, настолько очевидно и понятно, что потребителям не требуется никаких инструкций. И что еще важнее, при использовании этих предметов очень трудно всерьез ошибиться.

Конечно, чудом технической мысли упомянутые выше предметы не назовешь, но каждый из нас пользуется множеством не более сложных вещей, которые между тем не отличаются такой же функциональностью. Не приходилось ли вам, приблизившись к стеклянному входу в незнакомый офис, раздумывать, в какую сторону открывается дверь? А все потому, что в ней отсутствуют аффордансы. (Дверь не подсказывает сама, что с ней делать, – толкать или тянуть на себя.) Впрочем, в этом случае вы вряд ли совершите серьезную ошибку; возможно, на секунду замешкаетесь или немного смутитесь, но этим все и ограничится.

Наступаем на те же грабли

Отсутствие эффективных сдерживающих факторов нередко приводит к значительно более серьезным ошибкам. Одна такая ошибка, допущенная в ноябре 2007 года, чуть не стоила жизни новорожденным близнецам. Близнецы Томас Бун и Зоуи Грейс Куэйд преждевременно появились на свет 8 ноября. Спустя несколько дней родители, актер Деннис Куэйд и его жена Кимберли, привезли детей домой. Но вскоре малыши подхватили инфекцию, и 17 ноября педиатр порекомендовал родителям отвезти детей в одну из самых известных и дорогих клиник страны «Седарс-Синай» в Лос-Анджелесе. Там все и случилось.

На следующий день, 18 ноября, близнецам ввели вдвое большую, чем положено, дозу антикоагулянта гепарина, часто применяемого для промывки трубок, по которым младенцам вводятся внутривенные препараты. В половине двенадцатого утра и еще раз в половине шестого вечера медсестры по ошибке ввели детям препарат из ампул объемом в десять тысяч единиц вместо стандартной дозы в десять единиц.

Почему столь ужасную ошибку сделали целых два раза? В клинике ответили на этот вопрос просто: ошибка обусловлена человеческим фактором. Руководство признало, что сотрудники совершили «предотвратимую ошибку», и одной из причин стало то, что медсестры невнимательно прочли инструкцию на этикетке вводимого препарата.

Однако правильнее было бы сказать, что ошибка произошла из-за того, что на ампулах с гепарином отсутствовали четкие, заметные блокираторы. Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми. Больше того, то, что ампулы легко перепутать, было не просто очевидно, такие случаи уже фиксировались, и не раз. По оценкам специалистов, с 2001-го по 2006 год более шестнадцати тысяч случаев ошибочного применения гепарина были связаны именно с неправильной дозировкой. В 2006 году в больнице Индианаполиса в результате передозировки гепарина умерли трое младенцев. После этого трагического инцидента производитель лекарства компания Baxter Healthcare сделала предупреждение. Речь в нем шла о «возможности опасных для жизни врачебных ошибок, связанных с использованием гепаринсодержащих продуктов».

В итоге Baxter Healthcare сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный; но сделано это было только в октябре 2007 года – всего за месяц до того, как чрезмерную дозу ввели близнецам Куэйд. Однако и после изменения этикеток компания не отозвала с рынка ампулы, маркированные прежним способом, в том числе и те, которые имелись в клинике «Седарс-Синай». Из-за передозировки препарата кровь малышей стала слишком жидкой и перестала сворачиваться. Медсестры заметили это только тогда, когда у малышки Зоуи начала сочиться кровь из прокола, в который была вставлена игла для внутривенной инъекции. Младенцам ввели препарат, остановивший действие гепарина и восстановивший нормальное свертывание крови. После одиннадцати дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, близнецов выписали из больницы абсолютно здоровыми.

Что в имени твоем?