Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких

В клинической практике существует два основных типа оценки состояния пациентов: тот, где используются стандартные методы обследования, и тот, для которого нужны функциональные или поведенческие методы. Эти типы исследований дают ответы на разные вопросы. Стандартные тесты показывают, на каком уровне находится пациент по сравнению с другими людьми того же возраста или с тем же диагнозом. С их помощью можно определить сильные и слабые стороны когнитивной деятельности пациента – например, выяснить, страдает ли человек исключительно расстройством памяти или какими-то когнитивными нарушениями более общего характера. Они также позволяют оценить вероятность клинической депрессии и т. д. Однако стандартные процедуры оценки общего состояния менее эффективны при поиске ответов на другие важные для реабилитации вопросы, как то: выдерживают ли родные пациента нагрузку? Какие проблемы пациент считает наиболее серьезными? Какие компенсаторные стратегии опробованы? Может ли он вернуться домой или вновь приступить к работе? Какие стратегии обучения следует применять, чтобы помочь пациенту усвоить новую информацию? Ответы на эти вопросы нужны, чтобы понять, с какими практическими проблемами человек столкнется в реальной жизни. А в конечном счете – как облегчить повседневную жизнь пациента и его родных. В другой публикации я подробнее рассказываю об оценке общего состояния пациента и особенностях разных типов таких исследований (Wilson 2009); однако советы по их проведению также даны в каждой главе этой книги.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ

По завершении обследования можно строить гипотезы относительно природы и причин текущего состояния и основных проблем пациента, а также воздействующих на них факторов. Иными словами, можно переходить к «формулированию». Формулирование учитывает множество факторов, потенциально влияющих на уровень функционирования и психологическое состояние человека. Кроме того, оно помогает команде специалистов, отдельному врачу (или врачам) и пациенту понять проблему. Когда процессом реабилитации занимается междисциплинарная группа, где ряд обследований (и вмешательств) могут проводить разные специалисты, формулирование помогает свести воедино результаты этих обследований, чтобы получить единую согласованную картину. В формулирование следует включить оценку факторов, определявших жизнь пациента до болезни: особенности характера, род занятий, поддержку семьи, – а также природу и тип повреждения (например, ЧМТ с угрозой для жизни), последствия (скажем, гемиплегия, нарушения памяти, трудность в поиске слов), механизмы преодоления и адаптации. В процессе формулирования обращаются к когнитивным, эмоциональным и поведенческим последствиям повреждения мозга, к тому, насколько эти последствия угрожают личности и как человек осознаёт произошедшее с ним. Наконец, формулирование должно учитывать семейные и другие социальные связи. Визуально формулирование можно для краткости и наглядности, чтобы сделать собранные данные общедоступными, представить в виде таблицы или схемы (см. Раздаточный материал 1.1[1]).

Правильное клиническое формулирование должно привести к подходящим и релевантным интервенциям. В другом месте (Wilson, Robertson, Mole 2015) мы описываем, как с помощью формулирования поставили задачи психотерапии для Клэр, у которой после энцефалита появились симптомы тревоги: ей казалось, будто ее личность находится в опасности. До болезни Клэр была заботливой матерью, женой и подругой, но после почувствовала, что не в состоянии вести хозяйство или заботиться о детях. Тревожность еще больше лишала ее уверенности в своей способности выполнять домашние обязанности. Клэр ощущала несоответствие между тем, какой она была до болезни, и тем, какой стала после. У нее появились нарушения автобиографической памяти, она с трудом усваивала новую информацию. Эти обстоятельства, как и ощущение несоответствия, побудили Клэр заниматься тем, что помогало ей почувствовать себя «в большей степени собой», применяя старые, негибкие правила, и таким образом защитить свою личность от угрозы распада. Именно на этом формулировании строилась разработка связанных с коррекцией настроения задач, которые предполагалось решить в процессе психотерапии.

ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ

Постановка целей уже не один год используется в процессе реабилитации пациентов с разными диагнозами, включая церебральный паралич, травмы позвоночника, трудности в обучении и ППГМ (McMillan, Sparkes 1999). Постановка целей проста, она ориентируется на практические повседневные проблемы, отвечает потребностям конкретных пациентов и избегает искусственного разграничения предварительной оценки и реальных возможностей, а потому всё чаще используется в программах реабилитации. Постановка целей задает вектор реабилитации, позволяет выявить приоритетные методы воздействия и оценить прогресс, разбивает процесс реабилитации на достижимые этапы, содействует командной работе и сотрудничеству и улучшает результаты (Nair, Wade 2003).