Поговорим о реабилитации при заболеваниях и травмах головного мозга. Пособие для специалистов, пациентов и их близких

Однако когда речь идет об осознании повреждений головного мозга, мы обычно имеем в виду то, видит ли человек свои проблемы и как он их оценивает. Можно утверждать, что неосведомленность пациентов о собственных расстройствах мешает реабилитации. Отчасти это так, но недостаточное осознание проблемы не препятствует улучшению в процессе реабилитации. В конце концов, можно оценить выполнение проб человеком при выходе из комы (Shiel, Wilson, Horn, Watson, McLellan 1993), а дети с серьезными нарушениями способности к обучению осваивают некоторые навыки (Cullen 1976), хотя ни у той, ни у другой группы нет четкого осознания своих проблем. Тем не менее те, кто разумно оценивает свои трудности, действительно скорее получат пользу от реабилитации. Оунсворт, Макфарленд и Мак-Янг (Ownsworth, McFarland, McYoung 2000) описывают ряд исследований, показывающих, что при ППГМ хороших результатов добиваются, как правило, те, кто сознаёт и правильно оценивает свои ограничения, ставит реалистичные цели и активно участвует в реабилитации (Bergquist, Jackets 1993; Deaton 1986; Lam, McMahon, Priddy, Gehred-Schultz 1988; Prigatano 1986). Одна из главных задач холистической программы (и этой книги) – помочь людям с повреждениями головного мозга лучше осознать и понять перемены, происшедшие с ними в результате травмы (Trexler, Eberle, Zappala, 2000).

Реабилитация всегда начинается с того, чтобы пациент осознал свое состояние. Кроссон и соавторы представляют процесс осознания как пирамиду, состоящую из трех иерархических уровней: «интеллектуального», «стихийного» и «прогнозирующего» осознания. Интеллектуальное осознание предполагает понимание своих ограничений и их влияния на повседневную жизнь; большинство пациентов, приступая к реабилитации, на уровне интеллекта осознают свои трудности. Стихийное осознание – это осознание «в моменте»: люди понимают свои проблемы, когда сталкиваются с ними. Наконец, прогнозирующим осознанием – этот уровень считается высшим – называют способность прогнозировать трудности, которые могут возникнуть в будущем (Barco, Crosson, Bolesta, Werts, Stout 1991). Как только мы определили изначальный уровень осознания пациентом своего состояния, психологические интервенции должны быть направлены на то, чтобы по возможности достичь следующего уровня.

Наш опыт показывает, что формальная оценка состояния пациента положительно влияет на осознание им своих проблем. Если пациенту разъясняются все этапы такой оценки и он знает, на что каждый из них направлен, результаты, несомненно, способствуют интеллектуальному осознанию. Некоторые исследования с высокой степенью экологической валидности (скажем, функциональная оценка вербального мышления и исполнительных функций; MacDonald 1998) имитируют задачи из реальной жизни и позволяют соотнести трудности в их выполнении с повседневным опытом.

Опросники, направленные на то, чтобы установить, как пациент воспринимает собственные трудности, порой тоже дают ценные результаты. Кумулятивного эффекта удается добиться, если аналогичный опрос проходит значимый для пациента человек. Например, коммуникативный опросник Университета Ла Троба предполагает оценку коммуникативных навыков как самого пациента, так и его значимого другого (Douglas, O’Flaherty, Snow 2000). Шкала компетентности пациента (Prigatano 1986) выстраивается исходя из его ответов на вопросы, как он оценивает (по шкале от 1 до 5) свои способности готовить еду, одеваться, соблюдать договоренности и так далее. Параллельно способности пациента по той же шкале оценивает независимый наблюдатель, поэтому результат показывает, насколько человек осознаёт свои проблемы. Разъяснения второго респондента могут послужить источником ценной информации – при условии, что пациент при этом не ощущает дискомфорта. Не менее ценны иногда и видеоотчеты (см. главу 6).

СЛОЖНОСТЬ СЛУЧАЯ

Содержание любой программы реабилитации зависит от ряда факторов, включая природу и тяжесть повреждения головного мозга, возраст пациента на момент обследования, возраст на момент травмы, состояние неповрежденных участков мозга, а также преморбидное состояние когнитивных функций, особенности характера, прежнюю профессию, ранее пройденную реабилитацию, мотивацию и наличие поддержки со стороны семьи. Однако нет людей, не поддающихся никакому лечению. Даже люди в вегетативном состоянии или в состоянии минимального сознания могут получить пользу от реабилитации (Wilson, Dhamapurkar, Rose 2016). Разумеется, такие пациенты не способны самостоятельно ставить цели, но члены их семьи или другие лица, на которых лежит забота о них и которые действуют в их интересах, могут подсказать наиболее эффективную тактику.