Посткоммунистические государства всеобщего благосостояния. Политика реформ в России и Восточной Европе

В секторах здравоохранения и образования реальные расходы сократились, в то время как политическое сопротивление блокировало как демонтаж инфраструктуры, так и развитие легальных частных рынков. Частное образование оставалось весьма ограниченным, за исключением университетского уровня; в 1999 году частными были 1 % среднего образования, менее 5 % начальных профессиональных курсов и 40 % высших учебных заведений. Собственность на медицинские учреждения оставалась почти исключительно государственной. Нормой оставались чрезмерное использование госпитализации и чрезмерная специализация врачей, а в сравнительных международных показателях эффективности системы здравоохранения России присваивались очень низкие рейтинги. В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поставила Российскую Федерацию на 75-е место по расходам, но на 127-е место по показателям здоровья и на 130-е место по эффективности системы здравоохранения, что свидетельствует об очень значительном разрыве между расходами и эффективностью [WHO 2000: 152–155].

С юридической точки зрения большая часть здравоохранения и образования оставалась бесплатной, но слабость государства приводила к слабому регулированию. В обоих секторах развивались процессы спонтанной приватизации и коммерциализации, следующие за процессами в экономике в целом, «усиливалась тенденция к спонтанной и неофициальной замене бесплатных услуг платными» [Feeley et al. nd]. Работники и элиты государственного сектора в значительном масштабе использовали свой контроль над доступом к социальным услугам и имеющиеся у них навыки для создания комбинаций формальных, полуформальных и неформальных или теневых требований оплаты, ставших важными средствами выживания и получения доходов. К середине 1990-х годов платежи играли существенную роль в доступе к медицинским услугам, и люди с любыми уровнями доходов платили за лечение. Данные опросов показывают, что процент как формальных, так и неформальных платежей в государственных учреждениях вырос на протяжении 1990-х годов с примерно 25 % в 1996 году до 40 % в 1998 году и 80 % в 1999–2000 годах. Исследование, проведенное группой российских специалистов в области здравоохранения, дало консервативные оценки, что неформальный рынок здравоохранения в 1997 году занимал 0,86 % ВВП, что равнялось примерно 25 % заявленных расходов на здравоохранение[182].

Руководители и работники системы здравоохранения развили в этой системе значительные интересы и выступали против как формальной приватизации, так и регулирования. По мнению видных российских экспертов по данному сектору, центральные и местные социокультурные органы власти, руководители и сотрудники институтов социального сектора сопротивлялись приватизации и любой реорганизации своих институтов, отчасти потому, что они уже приватизировали большую часть прав собственности на государственное имущество. Сохранение бесплатности услуг отвечало интересам как бюрократов, так и работников учреждений, оказывающих услуги, поскольку давало первым основания размещать государственные средства в своих интересах, а вторым – возможность получать плату за свои услуги непосредственно от своих клиентов [Rozhdestvenskaya, Shishkin 2003: 606].

Таблица 3.8

Воздержание от лечения по доходам семьи, 1997 год*

Источник: [Бойков и др. 1998], цитируется по: [OECD 2001: 35].

* Процент домохозяйств в категории доходов.

В целом элиты и работники социального сектора становились заинтересованными сторонами стихийной приватизации и неформальности.

Требования оплаты привели к существенным ограничениям доступа и исключениям. Исследования показывают значительный уровень воздержания от некоторых видов лечения, который увеличивался по мере снижения уровня доходов. В таблице 3.8 приведены данные, свидетельствующие о появлении нового подкласса, не имеющего доступа к медицинской помощи.