Практическая мудрость. Правильный путь к правильным поступкам

Анджана не успела рассказать однокурсникам об итогах госпитализации Эдвардса – летучка у группы закончилась. Уже после занятий в тот день мы спросили, как дела у ее пациента. Никто не знает, сказала она, но состояние у него было стабильным, и через два дня его выписали, дав направление к лечащему врачу. Однако к врачу Эдвардс не явился. «Я очень беспокоюсь, – делилась Анджана. – Я пыталась позвонить ему несколько раз, но никто не отвечает». Мы спросили, является ли общепринятым вот так отслеживать ситуацию с пациентом. «Ну, – сказала она, – я провела с ним больше времени, чем любой врач. И он знает меня лучше, чем всех остальных. И он мне доверяет. Возможно, он действительно болен. А может быть и нет – возможно, это было просто обезвоживание. Я все же хотела бы проверить – съездить к нему и посмотреть на месте. Но мне неудобно ехать к нему одной – это могут неправильно истолковать. Надеюсь, завтра после летучки кто-нибудь из группы заинтересуется и захочет поехать со мной». На следующий день разговор об Эдвардсе возобновился. Росло подозрение, что пациента Анджаны выписали с чем-то серьезным – например, с неидентифицированной инфекцией. Когда Анджана спросила, не поедет ли кто-нибудь с ней к Эдвардсу домой, вызвались сразу трое.

Дэйв Хирш и Барбара Огур создали Кембриджскую интегрированную программу медицинской практики потому, что были глубоко обеспокоены тем, как ведется традиционная подготовка студентов-медиков. Студенты третьего и четвертого курсов обычно проходят первую практику в стационарах больниц. Это интенсивное, сильно сжатое мероприятие. Лечащим врачам и ординаторам едва хватает времени на осмотры и лечение пациентов – не говоря уж о том, чтобы учить чему-то прикрепленных к ним студентов; а у тех, в свою очередь, никогда не бывает возможности как следует узнать больных или проследить за результатами лечения после того, как пациента выпишут.

Помимо этого, у Хирша и Огур имелась и еще одна забота – разрушение этических норм поведения студентов-медиков. Собственные наблюдения Хирша, подкрепленные научными исследованиями, убедили его в том, что студенты покидают медицинский вуз, будучи куда менее склонными к эмпатии и состраданию, чем при поступлении. «Они приходят идеалистами, настроенными на то, чтобы приносить благо пациентам, – говорил Хирш. – А уходят перегоревшими и циничными».

Отстраненность и объективность, признает он, имеют немалое значение. «Научные знания им нужны, – говорит Хирш. – Это критично. Но если студенты занимаются только наукой – она теряет всякий смысл. Да, есть базовые вещи. Студенты должны уметь ставить капельницу – но они также должны уметь уважать пациентов. Они должны быть в состоянии провести медицинский осмотр – и суметь помочь в учебе сокурснику. Они должны знать, как принять роды, – и быть в состоянии представить себе, что чувствует роженица».

Одной из целей программы было повернуть вспять разрушение этических норм. «Вы не сможете остановить этическую эрозию, если у вас стандартная ротационная практика – такая, как в большинстве программ третьего года обучения, – убежден Хирш. – В этих программах единственная забота студента – хорошо выглядеть в глазах старшего ординатора отделения и врача, который отвечает за практикантов. Дело не в том, что ординаторы – плохие люди. После мединститута, когда я сам был ординатором, я страшно уставал и находился в постоянном напряжении. Прежде чем просить кого-то делать работу, отнимающую массу драгоценного времени: учить, быть наставником, служить живой моделью, – нужно понять, что людям придется заниматься этим, уже отработав 14 часов. И даже если вы ординатор-фанатик, другие ординаторы и врачи будут смотреть на вас косо».

Вот почему Хирш и Огур решили разработать программу, в соответствии с которой студенты обучались бы медицине, клиническому мышлению, преданности делу и мудрости, чтобы препятствовать эрозии профессиональной этики. Работа на протяжении года один на один с врачом-наставником в клинике позволяет выстроить тесные отношения и дает время для серьезного наставничества. Участвуя в утренних летучках и обходах со старшими коллегами и другими однокурсниками, решая в режиме реального времени проблемы пациентов, студенты приобретают этические навыки работы в команде – профессиональный интерес, уважительное отношение к больному, умение слушать. Такое обучение, требующее участия в решении реальных проблем, дает будущим врачам клиническую и этическую практику, в которой они так нуждаются.

Метод проб и ошибок встроен в эту программу. «То, что ты предлагаешь, может оказаться ошибочным, – объясняет Майкл Морс, – но опытный врач поправит тебя. Ты допустил ошибку, но вреда никому не нанес, потому что тебе было с кем проконсультироваться, прежде чем действовать. А если ты никогда не отвечал за пациента, не испытывал ощущения, что только что избежал неверного решения или действия, у тебя не будет и того опыта, который приходит вместе с совершенной ошибкой».