Практическая мудрость. Правильный путь к правильным поступкам

Когда Майкл Морс годом ранее участвовал в программе стажировки, он работал с Питером Коэном в его клинике. Майкл подчеркивает, насколько важными были наставничество в режиме общения один на один с врачом и та практическая ответственность, которую Коэн возлагал на практиканта: со своими пациентами Майкл встречался неоднократно в течение целого года.

Сравнивая этот опыт с традиционным обучением в больничных стационарах, Майкл отметил, что лечащие врачи и старшие ординаторы, которые учили его во время больничных обходов, иногда действительно были хорошими наставниками, но у них просто не хватало времени на скромных третьекурсников. «Студент вроде меня должен говорить в четыре раза больше, чем ординатор. Но у прикрепленных к нам врачей не было времени слушать наши подробные истории, поэтому они задавали нам случайные вопросы, которые иногда имели целью научить, а иногда – просто покрасоваться. Это выражалось в том, – уточнил Майк, – что они задавали нам какой-нибудь трудный вопрос, связанный с диагнозом или лечением. Они проверяли нас, но не потому, что хотели объяснить, как лечить пациента. Пациент тут ни при чем. Речь шла о том, чтобы продемонстрировать превосходство, владение фактами или медицинскими познаниями. Конечно, у студентов есть множество уловок, чтобы не стать инструментом такого самоутверждения или сделать вид, будто они что-то знают. Плохо другое: в такой ситуации ты вспоминаешь что-нибудь просто затем, чтобы тебя не стыдили и не высмеивали, а не потому, что это нужно для лечения. Это прямая противоположность ориентации на пациента, когда все, что ты делаешь, имеет целью заботу о нем»[232].

Мы спросили Майкла, была ли этика частью его клинической подготовки. Медицинская этика, сказал он – сложный предмет, если смотреть в целом и со стороны. Но когда вы делаете все возможное для больного, выступая заодно с ним, ведете исследования, если вам нужно знать больше, беседуете с коллегами, получаете помощь от наставников, чтобы работать лучше, – вы, вероятно, следуете медицинской этике на практике. Майкл рассказал о пациенте с диабетом, с которым он работал: «Ты знаешь, что он убивает себя, съедая ежедневно полдюжины пончиков. Убедить его в этом – на самом деле фундаментальный этический вопрос. Ты говоришь: если вы будете есть эти пончики по шесть штук в день – а по статистике выходит так, – то с вероятностью 50 на 50 умрете в течение семи лет. А если вы будете следовать моим предписаниям и измените свой рацион, то проживете 14 лет. Однако такое лобовое изложение фактов обычно не работает, а у вас есть этическое обязательство объяснить риски пациенту. Но как? Просто поставить „галочку“: мол, я предупреждал? Это снизит для вас риск судебного преследования. Но этический долг требует изменить его поведение, убедить его вести здоровый образ жизни. И это исключительно трудно. Он не понимает опасности. Или ему не под силу выполнить ваше требование…»

Есть искушение махнуть рукой. Но ведь иногда так происходит не потому, что пациент не желает меняться, а потому, что беседа не была убедительной, потому что требовалось больше навыков в области общения, чем имеют многие врачи.

Что делал Майкл в таких случаях? Он делился проблемой с Питером Коэном или с кем-нибудь из других врачей, участвовавших в программе. И они старались помочь, обдумывая проблему вместе со студентом. Он обсуждал этот непростой вопрос с однокурсниками на утренних летучках, поскольку мог быть откровенным в разговорах с коллегами, которые знали, что это не праздные разговоры, что Майкл будет у этого пациента через 20 минут. И искали наилучший способ убеждения.

Доктор Элизабет Гауфберг, профессор медицины и психиатрии, ведет у студентов третьего года обучения обязательный курс об отношениях пациента и врача. Цель курса заключается в формировании у студентов знаний, навыков и общих представлений о таких взаимоотношениях. Действовать разумно и вдумчиво, научиться принимать боль, страдания и смерть, понимать сущность процесса принятия решений в условиях неопределенности и ограничений доказательной медицины в клинической практике, понимать неизбежность этических дилемм, уметь сообщать плохие новости.