Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

1 – общая подвздошная артерия; 2 – наружная подвздошная артерия; 3 – внутренняя подвздошная артерия; 4 – маточная артерия; 5 – пузырная артерия; 6 – мочеточник.

Следует еще раз повториться и рассмотреть эти пространства.

Рассмотрим эти пространства.

Самым значимым для хирурга являются боковые, переднее и заднее клетчаточные пространства, где проходят маточные сосуды, мочеточник и, близко располагающийся, мочевой пузырь. Здесь особенно важно, что клетчаточные пространства ограничены листками брюшины, которые подвижны по отношению к органам и связкам.

Именно подвижность листков дает возможность при их вскрытии выйти к маточным сосудам, правильно выбрать инструмент и место его наложения на связки матки, а также свести к минимуму опасность повреждения полых органов (мочевой пузырь и мочеточник).

Стоит еще отметить, что количество клетчатки в пространствах малого таза неодинаково. Большое количество клетчатки находится в боковых, заднем и, далее в переднем, пространствах.

Эта особенность объясняет наличие боковых и задних параметритов и дает возможность их вскрытия при гнойном воспалении через влагалищные своды.

Таким образом, используя именно подвижность листков брюшины, наличие под ними пространств, дает возможность хирургу манипулировать инструментами для выполнения операции, избегая осложнений. Вспомнив об осложнениях, следует еще раз особо обратить внимание на ход мочеточника, который располагается за брюшиной.

После того, как мочеточник отошел от боковой стенки таза вперед и внутрь, он лежит в основании широкой связки и идет на протяжении нескольких сантиметров вместе с маточной артерией, затем подходит к шейке матки на расстоянии 2-3 см от ее ребра, перекрещивает маточную артерию, которая проходит над мочеточником.

Проходя в косом направлении от стенки таза к шейке матки, мочеточник залегает в толще связки Макенродта (поперечная связка шейки матки). После перекрещивания с маточной артерией мочеточник идет кпереди и кнутри, минует шейку матки, соприкасаясь с передней стенкой влагалища и входит в мочевой пузырь. Данные знания помогут нам в дальнейшем разобраться в выполнении операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки (рис.14).

Рис. 14 Топография мочеточника.

Следует отметить еще одну важную особенность: использование подвижности листков брюшины при их вскрытии – это появление новых ориентиров и опознавательных точек.

Ключевые вопросы и задания

1; 2

Глава 3. Выбор хирургического шва и материалов; отличие узловатых швов от непрерывного.

Хирургические швы описаны в многочисленных руководствах и описание техники их наложения – не наша цель. Наша задача – рассмотреть, какой из хирургических швов выбрать при данной хирургической ситуации.

Принципиально выделим два вида швов: отдельный и непрерывный.

Что же шьется отдельными швами: кожа, подкожная клетчатка, пересеченные связки, маточные сосуды, культя шейки матки. Мы сознательно опустили описание, как прошивать апоневроз. Здесь есть свои нюансы, которые мы сейчас рассмотрим.

При прямом разрезе апоневроз шьется отдельным швом, а вот при разрезе по Пфанненштилю возможен выбор.

При влагалищном исследовании или при пальпации послеоперационного рубца можно с уверенностью определить, каким швом ушивался апоневроз. При наличии под пальцами жесткого желоба подтверждается наложение непрерывного шва, при отсутствии такового – отдельного шва.

Это можно проиллюстрировать на рисунке (рис. 15).

Рис. 15 Различия отдельных швов и непрерывного.

а – отдельные швы; б – непрерывный шов; 1 – расположение конечных точек.

При наложении непрерывного шва используется «риверден», что при утягивании всегда уменьшает длину восстановленного разреза (конечные точки сближаются), что и создает этот жесткий желоб. При наложении отдельных швов апоневроз лежит, как пласт, на мышцах. Такое различие немаловажно при выборе наложения швов у молодых и возрастных женщин. У возрастных женщин состояние тканей отличается от молодых. А главное при выборе наложения швов – это надежность сшивания. Жесткий рубец намного надежнее, хотя может доставлять некоторые неудобства.