Практикум по оперативной гинекологии. Составляющие хирургического метода

Из этих далеко не мелочей состоит достижение полезного результата, а именно, обрести доверие женщины и сделать ее своим союзником. Чем меньше до операции остается для неё неизвестного, тем более уверенной будет чувствовать себя больная.

Пожалуй, есть неотвратимый вопрос пациентки перед операцией – вопрос о результате оперативного вмешательства. Чтобы дать ответ, давайте для себя обозначим понятие – что такое результат операции? Оказывается, это не такой простой и праздный вопрос. Здесь невозможно обойтись без обсуждения конкретной гинекологической патологии. Принципиально осознать разницу между органосохраняющими операциями, и операциями с удалением органа.

Первый пример – патология матки. Сюда, конечно, на первое место должна быть включена «ее величество» миома. И тут мы должны вернуться к статусам пациенток и на этот раз выделить её физический статус.

При данной, очень часто встречающейся патологии, самыми важными параметрами являются возраст и наличие или отсутствие менструальной функции. При удалении матки удаляется орган, который является органом-мишенью. Что же ждет данную пациентку после операции?

Для врача хирурга это вопрос, который требует знаний гинекологической эндокринологии. Очень длительное время женщина менструировала, в ее организме поддерживался четко запрограммированный эндокринный баланс. И за один момент (по отношению к менструальной функции) этот баланс перестает существовать. Следует помнить, что функциональные изменения после удаления органа мишени не наступят очень быстро. Организм и система регуляции некоторое время будут находится в состоянии компенсации. Однако во времени изменения наступят, а за ними и клинические проявления.

Очень часто после удаления матки (органа-мишени) у пациенток появляются жалобы, подобные тем, что бывают при климактерическом синдроме.

Если об этом пациентку предупредить, то у неё не возникнет сомнения, что она должна наблюдаться у врача акушера-гинеколога. После удаления органа-мишени возникает со временем клиника невроза, гипертонических кризов и так далее. Поэтому данные больные пытаются найти помощь и наблюдаются у наших коллег терапевтов и невропатологов. Последние очень часто назначают чисто симптоматическое лечение. Поэтому необходимо при обсуждении результатов операции ориентировать пациентку на то, что при появлении типичных жалоб следует обратиться к врачу акушеру-гинекологу.

И далее, по поводу удаления матки. В методиках операций при надвлагалищной ампутации матки есть существенные особенности.

Первая – это оставление небольшой части эндометрия. В результате подобной методики у пациентки возможна скудная менструально-подобная реакция, что трактуется больной как кровотечение и как некачественно сделанная операция.

Вторая – это надвлагалищная ампутация матки, выполненная с подшиванием культей придатков к культе шейки матки. Исходя из принципов этики и деонтологии для врача акушера-гинеколога женской консультации следует акцентировать внимание на данную методику операции в выписке из истории болезни, а иначе к врачу-хирургу обязательно будут присылать пациенток из женских консультаций, так как они при внутреннем исследовании трактуют пальпируемые образования над культей шейки матки как культит.

Не в меньшей мере вопрос о возможном изменении менструального цикла касается и операций на яичниках. В зависимости от объема (овариоэктомия или резекция яичника) такие изменения могут быть различными по интенсивности. И об этом обязательно следует информировать пациентку.

Наиболее сложный ответ на вопрос о результате операции ждет врача гинеколога после выполнения органосохраняющих операций (консервативная миомэктомия, на маточных трубах при бесплодии).

Здесь в плане обсуждения результатов возникает понятие о тактических и стратегических результатах.

Давайте разберемся. Возьмем конкретную патологию и операцию – миома матки, бесплодие, консервативная миомэктомия.

В последнее время с широким применением метода лапароскопии расширились показания и, в связи с этим, увеличилось количество операций у пациенток с диагнозом миома матки, бесплодие. В показаниях к операции постоянно стоит один и тот же диагноз. Казалось бы, нет вопросов. Однако, надо серьезно задуматься: действительно ли этот узел или множество узлов ведут к бесплодию? Или, по-другому, – если все их удалить, женщина забеременеет?

Вот здесь и надо четко объяснить себе и пациентке, что такое тактический и стратегический результат.

Итак, тактический.

При операциях на матке, удаляя узел или несколько узлов, мы, тем самым, выигрываем время (учитывая возраст) для сохранения такого важного органа. Конечно, патология миома матки, с точки зрения этиопатогенеза, никогда не лечится хирургическим методом, но, оставляя матку, мы оставляем в равновесии систему эндокринной регуляции.