Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных правовых актов

____________________ Линия отреза ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество матери

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,

область (край) ____________________ район ____________________, город – 1, село – 2 ____________________

____________________ улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________

3. Дата рождения матери: год ____________________, месяц ____________________, число __

4. Национальность матери

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2

6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6

18. Медицинские факторы Кровотечение во время родов 07

риска настоящей беременности Роды и родоразрешение,

Анемия 01 осложнившиеся стрессом плода

Болезни системы (дистресс) 08

кровообращения 02 Роды и родоразрешение,

Болезни органов дыхания 03 осложнившиеся патологическим

Инфекционные и паразитарные состоянием пуповины 09

болезни матери 04 Другие (указать) 10

Гипертензия Не было 00

кардиоваскулярная 05 21. Акушерские процедуры

Гипертензия почечная 06 Амниоцентез 01

Вызванная беременностью Мониторинг плода 02

гипертензия 07 Стимуляция плода 03

Сахарный диабет 08 Ультрасонография 04

Болезни почек 09 Другие (указать) 05

Гидрамнион (многоводие) 10 Не производили 00

Олигогидрамнион 11 22. Осложнения

Эклампсия 12 новорожденного

Кровотечение в ранние сроки Анемия 01

беременности 13 Фатальный алкогольный

Инфекция мочеполовых путей 14 синдром 02

Недостаточность питания при Синдром мекониевой пробки 03

беременности 15 Легочная вентиляция до 30

Генитальный герпес 16 мин. 04

Недостаточность плаценты 17 Легочная вентиляция свыше 30

Rh-сенсибилизация 18 мин. 05

Крупный плод 19 Другие (указать) 06

Гипотрофия плода 20 Нет осложнений 00

Другие (указать) 21 23. Врожденные аномалии

Не было 00 (пороки развития, деформации

19. Прочие факторы риска во и хромосомные нарушения)

время беременности Анэнцефалия 01

Курение 01 Спинно-мозговая грыжа 02

Употребление алкоголя 02 Энцефалоцеле 03

20. Осложнения родов Гидроцефалия 04

Гипертермия во время родов 01 Расщелина неба 05

Предлежание плаценты 02 Тотальная расщелина губы 06

Преждевременная отслойка Атрезия пищевода 07

плаценты 03 Атрезия ануса 08

Неудачная попытка стимуляции Эписпадия 09

родов 04 Редукционные пороки

Стремительные роды 05 конечностей 10

Затруднительные роды Омфалоцеле 11

вследствие неправильного Синдром Дауна 12

положения или предлежания Другие (указать) 13

плода 06 Не было 00

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ____________________

подчеркнуть

____________________ Линия отреза ____________________

7. Дата родов: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. ____________________

8. Место родов

(в стационаре, на дому, в др. месте)

9. Пол ребенка: мужской – 1, женский – 2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери

11. Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

12. Врач (фельдшер, акушерка)

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о рождении

или частнопрактикующего врача

____________________ ____________________

К сведению родителей

В соответствии со ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

Приложение 2 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.1998 № 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К ФОРМЕ № 106/У-98

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего

2. Возраст ____________________ 3. Дата смерти

(число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число __, месяц ____________________, год ____________________, число месяцев ____________________ и дней жизни ____________________

5. Место рождения

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти

Подпись получателя ____________________

____________________ Линия отреза ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ ____________________ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения: год ____________________, месяц __, число __

4. Дата смерти: год ____________________, месяц __, число __