Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных правовых актов

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) ____________________ ____________________

____________________ ____________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти ____________________ ____________________

____________________ ____________________

Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего

свидетельство о смерти ____________________

Запись акта о ____________________ № ____________________

(рождении, смерти (нужное вписать))

от «__» ____________________ ____________________ года

Наименование органа ЗАГС ____________________

Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________

Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

____________________ ____________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,

число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________

4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,

мин. ____________________

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)

____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -

2, в др. месте – 3

8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________

9. Дата рождения матери: год ____________________ месяц __ число __

10. Национальность матери ____________________

11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит

в браке – 2

12. Место постоянного жительства матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, область (край)

район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________

13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,

среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6

14. Место работы матери

15. Должность или выполняемая работа

16. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________

17. Какие по счету роды ____________________

18. Число предшествующих беременностей ____________________, из них

закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,

самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч.

по медицинским показаниям

19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,

самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по

медицинским показаниям – 5

20. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель

21. Число посещений врача (фельдшера) ____________________

22. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое

лицо – 4

23. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были – указать, какие

24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым

из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

25. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

27. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г

28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см

29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание – 1,

сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, движения произвольной

мускулатуры – 4

30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____________________ баллов, через 5

мин. ____________________ баллов

31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -

1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно – 4

32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

33. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое состояние

ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ____________________

____________________ ____________________

б) Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ____________________

____________________ ____________________

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) ____________________

____________________ ____________________

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) ____________________ ____________________

____________________ ____________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти ____________________ ____________________

____________________ ____________________