Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных правовых актов

6. Профессия, должность

7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

7.1.

20__ г.

7.2.

20__ г.

7.3.

20__ г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)

Главный врач

(подпись) (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Приложение № 2

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 № 176

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО ____________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация ____________________

Российской Федерации

Наименование учреждения Форма № ____________________/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач по

____________________

(административная территория)

____________________

(И.О.Ф., подпись)

«__» ____________________ 20__ г.

дата

Печать учреждения

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

____________________ № ____________________

^{число, месяц, год}

____________________

Далее по тексту используется термин «санитарно-гигиеническая характеристика».

1. Работник

фамилия, имя, отчество

1.1. Год рождения

1.2. Основанием для составления настоящей санитарно-гигиенической характеристики является извещение

____________________ ____________________

наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес, дата

2. Наименование предприятия (работодателя) полное наименование,

юридический адрес, фактический адрес, форма собственности,

коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ

2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)

2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя

3. Профессия или должность работника

по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94

3.1. Общий стаж работы

3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)

3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и

неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать

профзаболевание (отравление)

3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке)

Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой «со слов работающего» (без письменного подтверждения работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация однозначно не признается).

4. Описание условий труда на данном участке

достаточность площади, объема, расстановка

оборудования и его характеристика (герметизация, автоматизация, паспорта вентустановок и др.),

состояние световой среды, НТД на оборудование, несоблюдение технологических регламентов,

производственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приборов,

рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных ситуаций, выход из строя

защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил, норм и гигиенических нормативов,

правил техники безопасности; несовершенство технологии, механизмов, оборудования, инструментария;

неэффективность работы вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов,

средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств спасательного характера

Работа на открытой территории: показатели максимальной и минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации для данной местности, для теплого и холодного периодов

4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций, производственной деятельности с указанием всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса, их источников, длительность времени их воздействия в % (технологическая и техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический режим, материалы аттестации рабочих мест)

4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ, ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)

4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод, сменность, наличие, продолжительность и соблюдение регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени), наличие сверхурочных работ

4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки, обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного производственного фактора, систематичность применения, нарушение правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция по охране труда)