Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Pre-mortem существенно отличается от обсуждения причин провала. Коллективу говорят, что «пациент мертв»: проект провалился, цели не достигнуты, планы рухнули. Затем работников просят придумать правдоподобные причины провала. Воспринимая неудачу как конкретную, а не абстрактную, люди размышляют по-другому.

По словам ведущего психолога Гэри Клейна, так называемая «предполагаемая ретроспектива» увеличивает на 30 % нашу способность правильно определять причины будущих следствий. Данный метод отстаивают и такие известные мыслители, как Даниэль Канеман. «Pre-mortem – прекрасная идея, – сказал он. – Я рассказал о ней в Давосе… и глава большой корпорации сказал, что ради этого стоило приехать в Давос» [299].

Pre-mortem начинается с того, что глава коллектива просит подчиненных вообразить, что проект полностью провалился, и записать причины, по которым это произошло. Затем он просит каждого, начиная с менеджера проекта, зачитать одну причину из списка, прежде чем вновь начать обсуждение.

Клейн приводит примеры того, как в ходе таких обсуждений всплывали причины, которые в противном случае никому бы и в голову не пришли. «Во время pre-mortem в корпорации из топ-50 журнала Fortune менеджер предположил, что связанный с экологической устойчивостью проект на миллиард долларов провалился, потому что глава корпорации ушел со своего поста и интерес к проекту угас, – пишет Клейн. – Другой менеджер связал неудачу с сужением возможностей для бизнеса после того, как государство пересмотрело свою политику».

Цель pre-mortem – не убить проект, а укрепить его. Проводить pre-mortem очень просто. «Думаю, в общем случае pre-mortem проекта, который вот-вот должен быть воплощен в жизнь, не станет причиной его отмены, – говорит Канеман. – Но, возможно, детали проекта слегка изменятся ко всеобщей выгоде. Pre-mortem обходится дешево и окупается с лихвой».

В предыдущих главах мы рассмотрели и другие техники – минимальные успехи и бережливый стартап. Объединяет их то, что они извлекают выгоду из безбрежного потенциала эволюционного механизма. Если применять их с учетом ситуации и сочетать с развивающимся мышлением, результатом станет бесконечно мощный процесс нарастающей адаптации.

4

Как-то ранней весной я приехал к Мартину Бромили, пилоту, история которого открывает нашу книгу. В 2005 г. Мартин потерял жену Илэйн – она умерла во время рутинной операции. Их детям, Адаму и Виктории, тогда было четыре и пять лет. Когда я писал эту книгу, им было 14 и 15 лет.

Норт-Мэрстон – классическая английская деревня, очень красивая. В самом ее центре стоит маленькая пивная «Пилигрим». В окруженной прекрасными холмами и зелеными лужайками деревне живет 800 человек. Когда я заехал на тихий двор семейства Бромили, в небе сияло солнце.

Мы сидели в гостиной, и хозяин дома рассказывал о проходившей в тот момент кампании с целью увеличить безопасность пациентов. Худощавый, спокойный, но решительный Бромили по-прежнему руководит Группой по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group) на добровольных началах и тратит свободное время на то, чтобы убедить медиков воспринимать происшествия не как угрозу, а как возможность узнать что-то новое.

За пару недель до нашей встречи Мартин задал вопрос в Twitter, чтобы понять, каких результатов достигла его кампания. Он был прост и точен: «Расскажите, пожалуйста, как и на что повлияла смерть моей жены? Что в итоге изменилось?»

Через несколько минут стали приходить ответы – не только из Великобритании, но и со всего мира. Марк, консультант по респираторным заболеваниям и интенсивной терапии из Суиндона, написал: «Это была одна из причин увеличения числа имитационных тренировок. В результате качество лечения улучшилось».

Ник, эксперт в области медицинской безопасности, написал: «Мы обсудили ваш случай с интернами и врачами, чтобы понять, как действовать в чрезвычайной ситуации – и можно ли спорить с начальством». Джо Томас, медсестра и старший преподаватель парамедицины, написала: «О вашей истории говорят далеко не только в операционных и реанимации. Она меняет наше отношение к медицине».

Джофф Хили, анестезиолог из Сиднея, написал: «Ваша сила и смелость стали примером для двух, а то и трех поколений анестезиологов. Благодаря вам спасено бессчетное число жизней. Мы обращаемся к вашей истории каждый день».

В этих ответах содержится истина, которую, надеюсь, несет и моя книга. Фраза «нужно учиться на своих ошибках» звучит как управленческое клише, как трюизм или мантра, в которой нет никакой силы. Однако незаметная работа Мартина Бромили должна помочь нам взглянуть на проблему шире. Учиться на ошибках – значит преследовать этическую цель: спасать, поддерживать и улучшать чьи-то жизни. Мартин сказал мне: