Пробуждения

В течение короткого времени больной, получающий леводопу, наслаждается совершенством бытия, легкостью и свободой движений, чувств и мыслей, гармонией отношений внутри и вовне. Потом его счастливое состояние дает трещину, начинает расползаться, распадаться и раскалываться на куски. Из счастливого состояния больной переходит в состояние извращения чувств и упадка [Пробуждение характеризуется чувством совершенного удовлетворения, совершенного исполнения всех желаний и потребностей. В такие моменты больной говорит (как, например, Леонард Л.): «У меня есть все, что мне нужно. Большего не надо. Мне достаточно, и это хорошо». Он(больной) говорит так, и (мы можем живо себе это представить) то же самое говорят изголодавшиеся клетки его головного мозга. Хорошее самочувствие — это «достаточность» (удовлетворение, довольство, исполнение, умиротворение). На вопрос: «Сколько лекарства надо дать?» — существует только один верный ответ: «Достаточное количество». // Но увы! Счастливое состояние «достаточности» не длится вечно. После того как «достаточность» утрачивается, мы теряем возможность далее назначить какую-либо верную дозу: «достаточность» вытесняется «недостатком» или «избыточностью», мы не можем более «уравновешивать» пациента. Нет ничего печальнее этой коварной потери равновесия, этого сужения терапевтической широты, утраты ощущения здоровья. Тем не менее это происходит и, по всей видимости, неизбежно у всех больных, принимающих леводопу. Первым желанием, первым искушением становится отрицание неудачи и уверение больного в том, что «правильная» доза потеряна только временно или случайно и ее можно снова отыскать, изобретательно меняя и «титруя». Этот подход есть ложь, возбуждение у больного напрасных надежд, которым не суждено сбыться. // Проблема титрования, то есть дачи такого количества препарата, которое позволит получить желаемый ответ (подход, который верен для химии, где существуют отчетливые стехиометрические эквиваленты), действительно становится подчас неразрешимой при длительном приеме леводопы (так же как и любого другого лекарства, изменяющего поведение). Давайте оценим последовательность ответов, какую мы наблюдали у всех наших пациентов (которая возникала на фоне дачи лекарства). Вначале мы видим простой, устойчивый, благоприятный ответ: больному становится лучше после того, как он некоторое время получает данную дозу лекарства. Какое-то время кажется, что это улучшение можно сохранить на некоторой фиксированной «поддерживающей» дозе лекарства. Следовательно, на этой стадии лечения нам кажется, что мы сумели, путем правильного «титрования», добиться простого стехиометрического баланса или соизмерения между дозой и ответом, и эта задача кажется нам простой и выполнимой. // Но затем неизбежно развиваются «осложнения», которые также имеют некоторые общие черты. Во-первых, больной становится все более и более «чувствительным» к действию леводопы, иногда такая чувствительность достигает чрезвычайно высокой степени (как в случае Леонарда Л., который вначале реагировал на 5 г в сутки, а затем так же сильно отвечал на одну сотую этой дозы). Во-вторых, мы видим качественные различия в ответах на леводопу, и реакции, которые вначале были простыми и достаточно одномерными, становятся сложными, вариабельными, нестабильными и парадоксальными. Они действительно становятся непредсказуемыми (при этом бесконечно малое изменение дозы приводит к несоизмеримым по величине и выраженности ответам), создается некое подобие макроквантового эффекта Кюри, возникающего при нагревании ферромагнитных материалов. Начиная с этого момента мы больше не можем остановиться на какой-то одной дозе лекарства (это очень отчетливо видно на примере Фрэнсис Д.) — в этой ситуации теряет смысл сам термин «адекватная доза» или «достаточная доза». Окно «терапевтической широты с этого мгновения захлопывается. Мы оказываемся в положении вдвойне ослепших: не имеем ориентиров для подбора верной дозы, и, что бы мы ни делали, все оказывается неверным. С этого момента мы лишаемся точки отсчета дозы, теряем центр тяжести и точку опоры, от которой можно было бы оттолкнуться. Мы не можем и дальше титровать дозу, так как теряется эквивалентность дозы и ответа на нее. То есть теряется всякая взаимосвязь между стимулом и реакцией.]. Мы вынуждены прибегать к словам такого рода, какими бы неожиданными они ни показались в этом контексте, чтобы обрести некое динамическое понимание сути развития такого распада, исчезновения эффекта, ускользаний и извращений, которые вкупе составляют сущность падения, сущность болезни.