Пропедевтика внутренних болезней

Врач должен четко, в доступной для больного форме задавать те или иные вопросы, понятные для пациента. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названием или перечислением, так как больной, не являясь медиком, может называть определенными терминами совершенно другие болезни, а также нередко просто забывать о важных перенесенных заболеваниях. Поэтому при изучении вопроса о перенесенных заболеваниях врач должен подробно перечислить пациенту главные признаки этой болезни, что поможет ему дать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в больничной палате в присутствии других пациентов, следует остаться с ним наедине.

Выявленные при расспросе данные врач использует для построения диагностической гипотезы – предварительного диагноза, который будет либо подтвержден, либо опровергнут результатами последующего физического исследования и дополнительных методов исследования. Так, В. П. Образцов писал: «Собравши материал от больного и его расстройствах со стороны главных систем… мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании».

Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний (греч. iatros – врач) как результата психической травматизации больного неосторожным поведением, необдуманным сообщением пациенту диагноза распознанного или предполагаемого у него тяжелого или даже смертельного заболевания.

1.2. Физикальные методы исследования

Несмотря на прогресс в создании диагностической аппаратуры, физикальные (физические) методы обследования пациента будут сохранять свою актуальность еще долгие годы. В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

1.2.1. Осмотр больного

Осмотр пациента обычно проводится вслед за расспросом и является первым этапом общего объективного исследования, начинается с первой встречи с больным и продолжается в течение всего (нередко достаточно продолжительного) периода времени сбора анамнеза. Первое впечатление, полученное врачом от вида пациента, имеет существенное значение для диагностики ряда заболеваний. Осмотр следует проводить при естественном освещении, так как при искусственном свете (особенно лампах дневного света) многие симптомы затушевываются, становятся менее выраженными. В частности, это относится к окраске кожных покровов и слизистых оболочек, кожным сыпям. Так, например, сложно распознать достаточно интенсивную желтушную окраску кожи (желтуху), если осмотр проводится при электрическом освещении. Начинающему врачу следует активно развивать в себе наблюдательность, стараться подмечать любые, даже едва заметные для глаза детали при осмотре больного. Опыт, приобретенный практикой, дает возможность на основании данных осмот ра иногда правильно распознать болезнь.

Еще в эпоху раннего средневековья Авиценна писал, что у врача должны быть «глаз сокола, руки девушки, мудрость змеи и сердце льва». Согласно М. Я. Мудрову, известному терапевту, «врач должен вырабатывать в себе умение видеть, а не смотреть». Он же считал, что обучение врачей следует проводить «при постели больных». Во время общего осмотра пациент должен быть обнажен. При этом обычно используется принцип швейцарского врача Теофиля Боне (1620–1689 гг.), который настоятельно рекомендовал врачам обследовать больных строго систематически: сверху вниз, с головы до ног, что позволяет не упустить каких-либо важных деталей.