Пропедевтика внутренних болезней

Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1, см. цв. вклейку).

В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).

Положение больного

Различают активное, пассивное и вынужденное положение пациента.

Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его (ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощущения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей мускулатурой.

Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, большой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы – инсульты).

Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуждает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стенокардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынужденное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем (чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхиальной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом уменьшая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.

Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмонией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка уменьшается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пневмонии.

Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1) помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;

2) ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окружающей среде, крайне медленно, с запозданием, иногда неточно, сбивчиво отвечает на вопросы;

3) сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии «спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро «отключается»;

4) кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью – ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.