Пропедевтика внутренних болезней

Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно определяют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедренных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажатия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в большей степени, чем в норме.

Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.2. Исследование пульса на тыльной артерии стопы (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.3. Исследование пульса на подколенной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 2.4. Исследование пульса на бедренной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца определяют верхушечный толчок, ретростернальную и эпигастральную пульсацию.

Верхушечный толчок (ограниченное выпячивание в области межреберных промежутков) образуется во время систолы желудочков, когда происходит наиболь шее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца (рис. 2.5).

Это приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку он смещается влево на 1–2 см, при положении на правом – на такое же расстояние вправо. С диагностической целью определяют: 1) локализацию; 2) ширину (разлитой, ограниченный); 3) силу (приподнимающий, куполообразный) верхушечного толчка.

Рис. 2.5. Механизм образования верхушечного толчка (Шелагуров А. А., 1975): 1 – ребра; 2 – межреберные промежутки; 3 – диафрагма; 4 – положение сердца во время диастолы; 5 – положение сердца во время систолы

Согласно данным критериям, можно ориентировочно диагностировать следующие изменения ЛЖ сердца:

1. Гипертрофия левого желудочка (ГЛ Ж). Верхушечный толчок становится по силе приподнимающим (сильным, высоким), его локализация и ширина не изменяются.

2. Сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ характеризуется ослаблением верхушечного толчка, его умеренным расширением. При этом смещение верхушечного толчка не должно пересекать l. medioclavicularis sin.

3. Дилатация левого жедудочка отличается резким снижением силы верхушечного толчка. Он становится ослабленным, его ширина увеличивается (разлитой верхушечный толчок), смещение влево за l. medioclavicularis sin. В случаях выраженной дилатации ЛЖ верхушечный толчок смещается влево и вниз до l. axillaries ant. и до VI–VII межреберий. Может наблюдаться так называемый диастолический верхушечный толчок, обусловленный ударом струи крови при систоле левого предсердия в атоничную стенку ЛЖ.

Сердечный толчок определяют, положив ладонь в зоне III–IV межреберья слева у грудины (рис. 2.6). В норме он отсутствует, появление его обусловлено гипертрофией правого желудочка (ПЖ). Однако в ряде случаев причиной сердечного толчка может быть передаточная пульсация резко гипертрофированного ЛЖ.

Усиление верхушечного толчка отмечается при усилении сердечных сокращений, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, во время выдоха, при высоком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца кпереди, сморщивании (фиброзе) легких.

Ослабление верхушечного толчка наблюдается при ослаблении сердечных сокращений, ожирении, при узких межреберных промежутках, во время вдоха, при низком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца от грудной клетки (плеврит), при эмфиземе легких.

Рис. 2.6. Обнаружение сердечного толчка (Милькаманович В. К., 2006)

Н. Д. Стражеско отметил возможность появления диастолического верхушечного толчка. Он наблюдается в случае, когда мускулатура ЛЖ ослабевает, становится дряблой, и при быстром наполнении его в период диастолы происходит выпячивание, которое воспринимается в качестве второго (диастолического) верхушечного толчка.

При сращении перикарда с грудной стенкой (или окружающими тканями) наблюдается западение (втягивание) межреберных промежутков в момент систолы. Такой верхушечный толчок называется отрицательным.

Наконец, в ряде случаев (при некоторых поворотах сердца, ожирении и т. д.) верхушечный толчок может вообще не определяться.