Пропедевтика внутренних болезней

«Кошачье мурлыканье» – ощущение дрожания грудной клетки, напоминающее таковое при поглаживании мурлыкающей кошки. Выявляется в III–V межреберьях слева и может определяться в обеих фазах сердечного цикла (систоле и диастоле). Систолическое «кошачье мурлыканье» выявляется у пациентов с аортальным стенозом (АС), диастолическое – у больных с МС. В обоих случаях шумы низкочастотны, поэтому хорошо ощущаются. Образуется «кошачье мурлыканье» при движении крови мимо деформированных клапанов, в результате чего возникают завихрения, передающиеся на грудную клетку.

Ретростернальная пульсация определяется у верхнего края рукоятки грудины. Ее появление может быть связано с расширением (аневризмой) аорты. В норме ретростернальная пульсация иногда выявляется у астеников. Ее следует дифференцировать от пульсации сонных артерий. Последняя передается в боковые отделы пальца, помещенного за яремную вырезку, а пульсация аорты направлена в кончик пальца.

Эпигастральная пульсация определяется у мечевидного отростка. Ее возникновение связано с наличием дилатации ПЖ. Эпигастральную пульсацию следует дифференцировать от пульсации брюшного отдела аорты. Пульсация в кончик пальца, направленного под мечевидный отросток, присуща увеличенному ПЖ, а пульсация, направленная в ладонную поверхность пальца, обусловлена брюшным отделом аорты.

2.2.3. Перкуссия сердца

Перкуссия сердца позволяет определить размеры сердца и конфигурацию сосудистого пучка. Сопоставление данных перкуссии и рентгенологических методов исследования выявляет совпадение размеров сердца с разницей, не превышающей 0,5–1 см. При проведении перкуссии необходимо помнить, что в вертикальном положении больного вследствие опущения диафрагмы размеры сердечной тупости на 15–20 % меньше, чем в горизонтальном. Перкуссию необходимо осуществлять при поверхностном дыхании больного, так как положение краев легких также имеет значение. Перкутировать следует пальцем по пальцу, так как этот метод позволяет получить дополнительные пальпаторные ощущения. Удар должен быть направлен строго сагиттально (спереди назад), в противном случае нельзя получить представление об истинных размерах сердца. Палец-плессиметр необходимо держать параллельно определяемой границе. Практически во всех межреберьях палец-плессиметр располагается вертикально, кроме III межреберья слева, куда палец-плессиметр ставят косо, параллельно «талии сердца». Перкутировать следует по межреберным промежуткам от легких к сердцу, т. е. от ясного звука к тупому (рис. 2.7).

При перкуссии выявляют относительную и абсолютную сердечные тупости. Относительная соответствует истинным размерам сердца. Наличие лишь умеренного притупления над сердцем объясняется тем, что большая его часть прикрыта легкими. Отсюда и образовался термин «относительная сердечная тупость». При выявлении ее применяется тихая перкуссия (рис. 2.8).

Определение границ относительной сердечной тупости начинают справа, первоначально находя верхнюю границу относительной печеночной тупости. Следует иметь в виду, что относительная печеночная тупость свидетельствует о высоте стояния диафрагмы, которая существенным образом влияет на положение сердца в грудной клетке. Причинами высокого стояния диафрагмы являются:

1) ожирение с гипертрофией сальников и соответствующим увеличением объема живота;

2) беременность поздних сроков;

3) метеоризм (вздутие живота);

4) асцит.

Рис. 2.7. Схема последовательности перкуссии сердца (Рябов С. И., 1981): стрелки – направление перемещения пальца-плессиметра; 1—10 – последовательность перкуссии

Рис. 2.8. Границы относительной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К., 2006)

Непосредственно над печенью перкутируют справа налево, находя в IV межреберье правую границу относительной сердечной тупости. Затем определяют границу относительной сердечной тупости во II и I межреберьях справа, край полой вены и аорты, а ниже – в III и IV межреберьях – край правого предсердия. Границы относительной сердечной тупости представлены в табл. 2.1.

Таблица 2.1

Нормальные границы относительной сердечной тупости

На переднюю грудную стенку слева проецируются левые контуры следующих отделов сердца и сердечно-сосудистого пучка: в первом межреберье – аорты, во втором – легочной артерии, в третьем – ушка левого предсердия, в четвертом и пятом межреберьях – ЛЖ.

Абсолютная сердечная тупость соответствует части сердца, не прикрытой легкими (рис. 2.9).