Пропедевтика внутренних болезней

К функциональным шумам относится вышеупомянутый «шум волчка», который в 50–75 % случаев локализуется в надключичной ямке, ближе к шее, чаще справа, и усиливается при повороте головы в противоположную сторону (так как при этом уменьшается сдавление вены). Прекращается при ситуациях, уменьшающих венозный приток (проба Васальвы, которая проводится путем сдавления вены пальцем выше места выслушивания, а также при повороте головы в сторону шума при положении больного лежа). При увеличении венозного притока из шейных вен путем глубокого вдоха в вертикальном положении тела шум значительно усиливается. Он относится к группе функциональных, и при локализации во II–III межреберьях у левого края грудины его надо дифференцировать от шума, возникающего при открытом артериальном протоке. Если он локализуется справа, надо исключать аортальные пороки.

Кроме того, функциональные шумы возникают при тиреотоксикозе, анемии, беременности. Очень часто функциональные шумы наблюдаются у подростков (при так называемом юношеском сердце).

При любых шумах необходимо проводить детальное УЗ-обследование для исключения органической природы шума.

Органические шумы возникают при патологии сердечно-сосудистой системы и, в зависимости от времени их возникновения в сердечном цикле, делятся на систолические и диастолические. Органические шумы обычно громкие, выслушиваются над всей поверхностью сердца, иррадиируют.

По механизму возникновения органические шумы бывают связанными с изгнанием (шум изгнания) или обратным током крови (шум регургитации) вследствие неполного смыкания створок клапанов. Иногда выделяют продолжительные шумы.

Систолический шум возникает после I тона или вместе с ним. Шум может занимать всю систолу (пансистолический) или располагаться в начале (ранний) или конце (поздний) систолы. Такой шум чаще возникает вследствие обратного движения крови, т. е. связан с регургитацией, или является шумом изгнания (рис. 2.14).

Диастолический шум выявляется после II тона, так как расстояние между II и I тоном в 2 раза больше, чем между I и II. Диастолические шумы делят на три разновидности в зависимости от времени их возникновения. Если шум возник сразу после II тона, в начале диастолы, его называют протодиастолическим (греч. protos — первый), в середине диастолы – мезодиастолическим (греч. mesos – средний), а в конце диастолы, перед систолой, – пресистолическим (лат. prae – перед) (рис. 2.15).

Рис. 2.14. Варианты систолического шума (Милькаманович В. К., 2006): 1 – протосистолический; 2 – мезосистолический; 3 – телесистолический; 4 – голосистолический; 5 – пансистолический

Диастолический шум обычно нежнее систолического, но его диагностическое значение крайне велико, так как диастолический шум обычно указывает на наличие органических заболеваний сердца.

Методика оценки шумов сердца.

Академик Г. Ф. Ланг считал, что при наличии шумов сердца необходимо первоначально выслушать тоны, а затем расположить относительно них имеющиеся шумы. Они выслушиваются в тех же местах, что и тоны. Однако надо помнить, что в ряде случаев отмечается нетипичное проведение шумов (об этом будет сказано при разборе отдельных заболеваний). Поэтому Г. Ф. Ланг рекомендовал выделять так называемые punctum fixum и punctum maximum, т. е. место, где шум выслушивается, и место максимального звучания сердца. В частности, для поражения митрального клапана punctum fixum характерен на верхушке сердца, а для порока аортального клапана – на основании сердца. Далее следует выявить иррадиацию шума; так, для вышеприведенного примера порока митрального клапана характерна иррадиация шума в аксиллярную область, в то время как при поражении аортального клапана шум проводится на сонные артерии. Необходимо различать не только характер шума, но и его силу и высоту, так как это позволяет ориентироваться в характере и степени поражения. Обычно выраженные шумы свидетельствуют о наиболее грубых изменениях в клапанном аппарате. Так, Левин и Уайт различают шесть степеней интенсивности систолического шума: 1-я степень – шум выслушивается только при сосредоточенной аускультации, 2-я – слабый шум, 3-я – шум средней интенсивности, 4-я степень – громкий шум, 5-я – очень громкий, 6-я – шум выслушивается на расстоянии. По данным этих авторов, шумы 4—6-й степеней всегда свидетельствуют об органическом поражении сердца.

Рис. 2.15. Варианты диастолического шума (Милькаманович В. К., 2006): 1 – протодиастолический; 2 – мезодиастолический; 3 – пресистолический; 4 – диастолический шум с пресистолическим усилением

Таким образом, проведение четкого разграничения между функциональ ными и органическими шумами имеет большое диагностическое значение. В табл. 2.4 приведены основные признаки функциональных и органических шумов.