Пропедевтика внутренних болезней

– обычно среднесистолический;

– интенсивность соответствует градиенту давления, органический, обычно громкий;

– локализация: чаще основание сердца;

– характер (тембр): грубый, скребущий;

– иррадиация зависит от громкости.

Диастолический шум выслушивается при трех гемодинамических условиях:

1) обструкции пути притока в желудочки, что мешает заполнению желудочков в диастоле (митральный и трикуспидальный стеноз);

2) недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к диастолической регургитации крови в желудочки;

3) увеличении объема и скорости тока крови в диастоле через не суженное АВ-отверстие (функциональный стеноз).

Диастолический шум бывает ранним (протодиастолическим), средним (мезодиастолическим), поздним (пресистолическим).

Продолжительный шум возникает в начале систолы и без паузы, покрывая II тон, продолжается в течение диастолы. Обусловлен током крови, который в систоле и диастоле имеет одно направление – между систолами с высоким и низким давлением. Систолическая часть шума обычно больше диастолической.

Причины: органические изменения, чаще – врожденные коммуникации между артериальной и венозной системами. Бывает и функциональное ускорение движения крови.

В зависимости от доминирующего механизма различают три группы продолжительных шумов:

1) экстракардиальный шум при открытом артериальном протоке, в результате имеется шунт между аортой и легочной артерией; сюда же могут относиться и некоторые интракардиальные шумы (разрыв аневризмы Вальсальвы);

2) при кровотоке через суженное место (сужение дуги аорты – коарктация аорты, синдром Такаясу);

3) над викарно расширенными артериальными коллатералями (например, над грудной железой).

Не все шумы, выслушиваемые над областью сердца, связаны с изменением клапанного аппарата или мышцы сердца. Среди особых необходимо указать на шум трения перикарда. Он имеет следующие характерные черты: довольно нежен, очень ограничен, связан с фазами сердечной деятельности, усиливается при наклоне тела вперед и при надавливании стетоскопом на грудную клетку в месте выслушивания. Обычно появление этого шума связано с воспалительными изменениями сердечной сорочки.

Измерение артериального давления

Измерение артериального давления (АД) является обязательным в обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Различают систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное) и пульсовое давление.

Систолическое артериальное давление крайне вариабельно. В значительной мере оно отражает силу сердечных сокращений и их частоту. Поэтому при различных эмоциональных нагрузках наблюдается его повышение. В норме у здорового взрослого человека величина систолического давления колеблется от 110 до 145 мм рт. ст. Однако она может изменяться в зависимости от возраста, пола, массы тела, времени приема пищи и т. д. Считается, что у новорожденного систолическое давление составляет 80 мм рт. ст. Затем оно постепенно повышается вплоть до 15–18 лет, достигая к этому возрасту 110 мм рт. ст. В дальнейшем у мужчин систолическое давление повышается более существенно, чем у женщин.

Диастолическое артериальное давление (ДАД) отражает истинное (основное, базальное) давление в сосудах в момент диастолы ЛЖ. Поэтому принято считать, что это давление характеризует сопротивление току крови, которое преодолевается в момент следующей систолы. На величину диастолического давления не влияют внешние факторы. Оно стабильно и не подвержено влиянию эмоций. Для суждения о различных патологических состояниях величина ДАД имеет большее диагностическое значение, чем систолического. Диастолическое давление у взрослого человека колеблется от 70 до 90 мм рт. ст. У новорожденного величина ДАД равна 45 мм рт. ст., к 15–18 годам она достигает 70 мм рт. ст. и далее меняется очень незначительно.

По классификации величин ВОЗ, Международной организации кардиологов (МОК) 1999 г. нормальные величины АД подразделяют:

1. Оптимальное АД:

– систолическое: < 120 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 80 мм рт. ст.;

2. Нормальное:

– систолическое: < 130 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 85 мм рт. ст.;

3. Повышенное нормальное АД:

– систолическое: < 130–139 мм рт. ст.;

– диастолическое: < 85–89 мм рт. ст.